Xavier BERTRAND, le ministre du Travail, a confirmé le 8 août l’instauration avant la fin de l’année d’un fichier des allocataires sociaux, destiné à lutter contre la fraude. Sont concernés le RSA, les allocations familiales, les indemnités de chômage ou d’arrêt maladie. La fraude détectée a représenté sur la période 2006-2010 1,7 milliard d’euros, et 1,01% des prestations en 2010, dont 729 millions d’euros pour la branche maladie et 348 millions pour la branche famille. Les évaluations de la fraude aux prestations a été évalué à 3 milliards d’euros par la Cour des comptes en avril dernier, rappelle Le Figaro (édition datée du 9/08/2011). La fraude aux prélèvements (travail au noir et fausses déclarations des cotisations sociales) a été évaluée entre 8,4 et 14,6 milliards d’euros par le Conseil des prélèvements obligatoires...

Alors que les médecins et l’Assurance-maladie se sont entendus pour limiter la quantité et le montant de leurs dépassements en échange de l’allégement d’une partie de leurs cotisations sociales, l’accord ne sera valable que si les complémentaires santé prennent à leur charge ces dépassements. Le Figaro (édition datée du 27/07/2011) indique que ces dernières ont demandé un délai de réflexion jusqu’au 30 septembre prochain. Le ministre de la Santé, Xavier BERTRAND, qui leur a demandé de s’engager, dispose de plusieurs moyens de pression :

 leur imputer de nouvelles taxes, mais avec l’incidence de légitimer une hausse des cotisations ;

 obliger les contrats complémentaires « responsables » qui donnent droit à des avantages fiscaux à rembourser les dépassements ;

 rédiger les décrets d’application sur les réseaux de soins, alors que la loi interdit aux complémentaires de constituer des réseaux de soins « fermés ».

L’assurance-maladie et les trosi plus grands syndicats de médecins libéraux (CSMF, SML et MG) ont signé un protocole d’accord sur une nouvelle convention qui coûtera 90 millions d’euros supplémentaires en 2012 et entre 360 et 380 millions d’euros en 2013, sans prise en compte des économies escomptées. Cette convention, valable pour cinq ans, comprend :

 une prime sur performance qui pourra finalement atteindre jusqu’à 9100 euros par an ;

 des incitations à exercer dans les « déserts médicaux » : une aide annuelle de 2500 à 5000 euros sera attribuée pendant trois ans aux médecins exerçant dans les campagnes isolées ou les banlieues difficiles au sein d’un cabinet de groupe ou un pôle de santé, ainsi qu’une aide plafonnée à 10 ou 20000 euros selon les activités et des incitations financières pour les médecins en soutien dans les zones déficitaires ;

 des hausses de tarifs pour les spécialistes aux revenus les moins élevés : dermatologue, psychiatres, gynécologues, pédiatres.

En revanche, la question de la prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé a été renvoyée au mois de septembre...

L’assurance-maladie a proposé aux médecins d’instaurer une prime s’ils atteignent des objectifs de santé publique, de prévention ou de limitation de prescriptions de certains médicaments. Cette prime pourrait atteindre, selon Les Echos (édition datée du 21/07/2011), 8400 euros par an (plus de 10% du revenu moyen de 72000 euros pour les généralistes) pour un médecin traitant 800 patients et remplissant 100% de la trentaine d’objectifs fixés par l’assurance-maladie, parmi lesquels :

 l’informatisation du cabinet,
 la tenue d’un dossier médical,
 la prévention des maldies (dépistage, vaccination),
 le suivi des pathologies chroniques,
 la réduction des dépenses de médicaments (prescription de génériques).

Ces primes, calculées à partir des objectifs atteints en 2012, seraient réglées à partir de 2013...

Dans un projet d’avis demandé par le Premier ministre, le Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE) explore plusieurs pistes pour financer la protection sociale :

 l’augmentation de la CSG, jugée « équitable et pérenne » puisqu’elle est payée « par tous les citoyens » ;

 le transfert d’une augmentation de la TVA en faveur de la Sécurité sociale, ce qui aurait l’avantage de taxer « l’ensemble des biens, notamment importés » mais l’inconvénient de peser sur le pouvoir d’achat « des personnes à faibles revenus » ;

 le réexamen des exemptions et exonérations de cotisations pour évaluer leurs impacts économiques et sociaux et revenir sur les allégements sans incidence positive notable, en particulier sur l’emploi ;

 la création d’une taxe internationale sur les transactions financières ;

Les Echos (édition datée du 12/07/2011) rapporte que le CESE est défavorable à :

 une fusion de la CSG et de l’impôt sur le revenu qui empêcherait de distinguer le budget de l’Etat de celui des organismes sociaux ;

 un report du remboursement des dépenses de santé sur les complémentaires (mutuelles et assurances) qui ne ferait qu’« accroître les inégalités d’accès aux soins ».

Après le Sénat, l’Assemblée nationale a adopté en deuxième lecture le 7 juillet dernier la proposition de loi du sénateur UMP Jean-Pierre FOURCADE visant à supprimer deux mesures de la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST), dont l’objectif était d’assurer aux patients l’accès aux soins dans les déserts médicaux en imposant deux contraintes aux médecins libéraux :

 la déclaration de leurs congès ;

 le paiement d’une amende de 3000 euros pour ceux qui, installés en zone surmédicalisée, refuseraient d’aider les médecins installés en zone sousmédicalisées.

Après le vote du Parlement, le gouvernement mise, selon Le Monde (édition datée du 9/07/2011) sur l’incitation :

 bourse aux étudiants sous condition d’exercice dans ces zones ;
 aides à la création de maisons de santé regroupant plusieurs spécialités ;
 facilitation de regroupements.

Par ailleurs :

 un amendement porté par la gauche qui aurait conditionné les subventions publiques aux maisons de santé à l’obligation des médecins de ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires a été rejeté ;

 un autre amendement qui aurait établi un lien entre l’implantation des médecins et les besoins de la population définis par les schémas régionau d’organisation des soins a lui aussi été rejeté ;

 le projet de contraindre les dentistes à indiquer aux patients le coût d’achat des prothèses dentaires a été abandonné : les dentistes déclareront uniquement leur origine...

L’Assurance-maladie va proposer au gouvernement 26 mesures pour économiser 2,2 milliards d’euros en 2012, rapporte Le Figaro (édition datée du 6/07/2011) :

 Ramener le prix des nouveaux médicaments génériques plus chers que dans les autres pays européens de 55 à 70% en-dessous du prix des produits de marque ;

 Baisser les tarifs des médicaments délivrés à l’hôpital ;

 Baisser le prix des prothèses de hanche et de genou fixés il y a quinze ans ;

 Créer des centres autonomes, à mi-chemin entre le cabinet médical et l’hôpital pour pratiquer des actes de chirurgie ambulatoire (par exemple la cataracte) ;

 Donner la possibilité aux praticiens de ville de s’équiper pour effectuer dans leurs cabinets des actes actuellement réalisés dans les hôpitaux (par exemple l’extraction de dents de sagesse...) pour éviter l’hospitalisation ;

 Mettre sous entente préalable les établissements d’hospitalisation à domicile qui effectuent pour moins cher des actes réalisables par les infirmiers libéraux ;

 Développer des ateliers de « coaching » pour les assurés sur la santé cardiaque, le mal de dos, l’alimentation pour réduire la consommation de médicaments, le nombre de soins et d’arrêts de travail ;

 Généraliser le programme SOPHIA qui fait accompagner les diabétiques par des infirmiers par téléphone, actuellement lancé dans 19 départements, et l’étendre aux asthmatiques.

L’Assurance-maladie souhaite aussi renforcer les contrôles, car :

 elle n’a récupéré que 500000 euros en 2009 au lieu de 100 millions d’euros sur l’écart entre les tarifs réels des prothèses et les plafonds ;

 elle n’a rien récupéré en 2010 des 300 millions d’euros de remboursement des frais de santé par les assureurs qu’elle aurait dû recevoir au titre des accidents de la route !

Aucune mesure préconisée ne touche les assurés...

Xavier BERTRAND, le ministre de la Santé, a présenté le 23 juin dernier une réforme visant à la diminution et la sécurisation de la consommation de médicaments en France. Le constat est en effet saisissant : avec 21 milliards d’euros en 2009, les remboursements de médicaments représentent le premier poste budgétaire des soins de ville, dont 6,2 milliards d’euros pour les traitements de maladies chroniques. Plusieurs axes ont été présentés :

 Durcissement des procédures d’autorisation de mise sur le marché pour les nouveaux produits ;
 Réévaluation du rapport bénéfices / risques de plusieurs centaines de molécules ;
 Retrait des médicaments inutiles parmi les 12000 médicaments commercialisés.

Le système de surveillance du médicament sera lui aussi réformé, rapporte Le Figaro (édition datée du 24/06/2011) :

 L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), décriée après l’affaire du Mediator, sera remplacée par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), dont le financement sera assuré par l’Etat et non par une taxe versée par les laboratoires, dont les experts seront moins nombreux, plus spécialisés et moins longtemps en place et dont la transparence sera accentuée (déclaration des conflits d’intérêt, mise en ligne des débats et décisions) ;

 Les médecins seront mieux formés sur le médicament et les visites médicales individuelles qui permettent à des commerciaux de laboratoires de faire la promotion de médicaments aux médecins seront supprimées ;

 Les associations de patients contribueront aux décisions de l’ANSM et pourront lui déclarer les effets secondaires d’un médicament

Pour 95% des Français, il faut moins de quinze minutes pour rejoindre le cabinet d’un médecin, moins de vingt minutes pour un spécialiste et moins de quarante-cinq minutes pour entrer dans un hôpital, selon l’enquête menée par la Direction des Etudes du ministère de la Santé. Entre 1990 et 2006, la distance entre les urologues et la population a été divisée par deux, rapporte Les Echos (édition datée du 21/06/2011). Ce constat, positif, cache encore des disparités :

 11% des habitants de Corse ont besoin de plus d’un quart d’heure de route ;
 20% des habitants de Corse, du Limousin, de Bourgogne et d’Auvergne ont besoin de plus de trente minutes pour rejoindre le cabinet d’un spécialiste ;
 l’accès à certains équipements comme les IRM n’est pas égal ;
 les maternités qui accueillent les grossesses à risque sont accessibles en moins d’une heure trente pour 94% des Françaises, mais seulement pour % des Auvergnates, 81% des habitantes de Midi-Pyrénées, 73% des Bourguignonnes, 65% des Poitevines... Et d’aucune Corse !

Pour la première fois depuis une décennie, l’objectif des dépenses de l’assurance-maladie devrait être respecté en 2011, comme il l ’a été en 2010, rapporte Le Monde (édition datée du 1/06/2011). L’an dernier, les dépenses se sont élevées à 162 milliards d’euros, en augmentation de 2,7% sur un an, soit 410 millions d’euros de moins que les prévisions. Ce résultat est dû :

 aux économies imposées pour maintenir la progression des dépenses à 3% en 2010,
 au gel de 530 millions d’euros de crédits d’aide à la restructuration dans les hôpitaux, dont l’activité a continué d’augmenter,
 aux moindres dépenses en médecine de ville liées à l’absence d’épidémie de grippe et, selon les syndicats médicaux, à l’absence de revalorisation des tarifs des actes.

Le gouvernement a fixé à 2,8% en 2012 le plafond de progression des dépenses, avec un retour à l’équilibre des hôpitaux. Les professionnels craignent la réduction des effectifs...

58% des médecins spécialistes qui ont ouvert un cabinet en libéral en 2010 ont choisi les honoraires libres plutôt que les tarifs de la Sécurité sociale selon une étude publiée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), rapporte Le Monde (édition datée du 18/05/2011). La tendance se renforce, puisque la moyenne parmi les spécialistes installés est de 41%. Par ailleurs, entre 1985 et 2010, le taux de dépassement par rapport aux tarifs de la Sécurité sociale a été multiplié par deux, de 23 à 54%, soit une facture de 154 euros pour un acte remboursé 100 euros. Ces tendances rendent de plus en plus difficile l’accès aux soins spécialisés pour la population...

Les négociations entre les syndicats de médecins et l’assurance-maladie, qui ont commencé début avril, sont actuellement bloquées, rapporte Les Echos (édition datée du 3/05/2011) :

 deux syndicats (la CSMF et le SML) protestent contre la présence de représentants des étudiants en médecine dans les délégations des autres syndicats ;
 MG France (généralistes) accuse la CSMF de tenter de négocier seule avec la Sécurité sociale.

Parmi les sujets qui doivent être traités, celui des déserts médicaux est particulièrement suivi par le gouvernement. Xavier BERTRAND, le ministre de la Santé, préconise :

 de mieux faire connaître les mesures incitatives existantes,
 de prévoir une rémunération supplémentaire pour les médecins qui acceptent d’exercer dans ces zones, soit à partir d’une majoration du paiement à l’acte, soit par un nouveau mode de rémunération,
 d’organiser un zonage plus cohérent,
 de favoriser la prolongation de l’activité des médecins seniors.

Les hôpitaux ont investi 6,8 milliards d’euros en 2009 et plus de 7 milliards en 2010 en équipements et en dépenses de modernisation selon la banque DEXIA, soit une multiplication par 1,7 en sept ans en euros constants. Cet effort massif, réalisé dans le cadre du programme « Hôpital 2012 » lancé en 2007 par le président de la République, est financé de plus en plus par l’endettement, selon Les Echos (édition datée du 7/04/2011) :

 la dette a plus que doublé depuis 2002 pour atteindre 22 milliards d’euros en 2009, soit 46% des investissements ;
 l’encours de la dette représente 5,6 années de capacité d’autofinancement des établissements, un ratio stable depuis 2007.

Le déficit global des 32 Centres Hospitaliers Universitaires a atteint 380 millions d’euros en 2010, contre 420 millions d’euros en 2009.

Six Instituts Hospitalo-Universitaires (IHU), associant une université, un établissement de santé et des établissements de recherche, ont été choisis dans le cadre du programme d’investissements d’avenir financé par le grand emprunt :

 Le projet de l’Université Pierre et Marie Curie, de l’Inserm et de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière) sur les mécanismes des maladies du système nerveux ;

 Le projet de l’Université Pierre et Marie Curie, de l’Inserm et de l’hôpital de la Pitié Salpêtrière sur le diabète, l’insuffisance cardiaque, l’obésité...

 Le projet de l’Université René Descartes, de l’inserm et de l’hôpital Necker sur les maladies rares ;

 Le projet de l’Université de Bordeaux, de l’Inserm et du CHU de Bordeaux sur les troubles du cœur ;

 Le projet de l’Université de Strasbourg, de l’Inserm et du CHU de Strasbourg sur la chirurgie mini-invasive guidée par l’image ;

 Le projet de l’Université de la Méditerranée, de l’Inserm et du CHU de la Timone à Marseille sur les maladies contagieuses.

Selon Le Figaro (édition datée du 31/03/2011), ces projets se partageront une enveloppe de 850 millions d’euros, dont 20% utilisables immédiatement pour investir dans du matériel et constituer des équipes de haut niveau. L’objectif est de :

 développer des liens entre la recherche fondamentale et les applications cliniques et industrielles,
 faire émerger des centres d’excellence,
 renforcer l’attractivité de la France pour les industries de la santé.

Six autres projets « prometteurs » mais non retenus recevront une aide financière.

Après une croissance pendant plus de 15 ans, les effectifs des hôpitaux publics se sont stabilisés en 2008 et ont connu une baisse de 7800 équivalents temps plein en 2009, selon les statistiques dévoilées par le Quotidien du Médecin et rapportées par Le Figaro (édition datée du 16/03/2011). Cette baisse, qui représente moins de 1% de l’effectif total (823000 postes), touche particulièrement les personnels administratifs, techniques et ouvriers. Parmi les personnels soignants :

 le nombre de médecins progresse de 3,2% à 64500 postes ;
 le nombre d’infirmiers, de kinésithérapeutes ou de sages-femmes est stable ;
 le nombre de psychologues diminue.

Selon la Fédération Hospitalière de France (FHF), la tendance devrait se poursuivre en 2010 et 2011...

La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) du ministère de la Santé propose de fixer un quota d’activité pour chaque hôpital pour limiter les dépenses, rapporte Le Figaro (édition datée du 25/01/2011). Constatant une progression des volumes hospitaliers supérieure à 3% par an contre une prévision de 1,7 à 2,1%, le service ministériel propose :

 une contractualisation entre l’Etat et chaque Agence Régionale de Santé (ARS) sur l’évolution d’activité envisagée,
 une déclinaison de ces objectifs dans chaque hôpital,
 l’instauration d’une pénalité financière en cas de d’augmentation indue du volume d’activité.

Les quotas, qui viseraient à rééquilibrer les écarts entre régions, porteraient sur :

 le volume de séjours par activité et la prise en charge ambulatoire,
 le volume de séjours et d’actes pour certaines prises en charges ciblées, telles que les endoscopies, la cataracte, l’appendicectomie...

Le projet fait l’objet de vives critiques de ceux qui soulignent que la mesure serait :

 difficile à mettre en œuvre car il est impossible de savoir quel médecin prescrit quoi à l’hôpital ;
 en contradiction avec le système de tarification à l’activité, en cours aujourd’hui, qui fait que le budget de chaque hôpital augmente avec le nombre d’actes qu’il pratique ;
 inapplicable aux cliniques privées, où les médecins sont libéraux, donc indépendants, ce qui provoquerait une fuite des patients vers le secteur privé...

D’après Le Monde (édition datée du 18/01/2011), le gouvernement aurait la volonté de réformer le système de sécurité sanitaire, après la révélation du scandale du Mediator et la remise du rapport de L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS). Ce dernier constate en effet de « graves défaillances de fonctionnement » de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et précise que « la chaîne du médicament fonctionne aujourd’hui de manière à ce que le doute bénéficie non aux patients et à la santé publique mais aux firmes »...

Le ministre de la Santé, Xavier BERTRAND, a indiqué qu’un projet de loi devrait être présenté avant la fin de l’année, avec la volonté de réformer :

 la pharmacovigilance,
 les procédures d’autorisation de mise sur le marché et de remboursement.

Le ministre souhaiterait :

 qu’un médicament ne puisse pas être commercialisé s’il n’est pas au moins équivalent aux produits de référence déjà en vente...
 qu’en cas de doute sur sa nocivité, l’industriel prouve un rapport bénéfice-risque positif, au lieu de contraindre comme actuellement que les autorités sanitaires prouve que le rapport est négatif...
 que l’Assurance-maladie ne rembourse plus du tout les médicaments au service médical insuffisant...
 que des représentants des patients et des revues indépendantes de médecine siègent dans les commissions de l’Afssaps...

Une concertation sera lancée de fin janvier à fin mai avec les experts, les patients, les politiques et les industriels. Un second rapport de l’IGAS, consacré à la réforme, sera rendu en juin prochain.

Un rapport des Inspections Générales des Affaires Sociales (IGAS) et des finances (IGF), rendu secret pendant l’examen parlementaire de la loi en faveur de l’instauration d’un droit d’entrée de 30 euros pour bénéficier de l’aide médicale d’Etat, a été publié le 31 décembre dernier, selon Le Monde (édition datée du 6/01/2011). Le rapport se prononce contre le forfait en considérant qu’il est :

 financièrement inadapté, en comparant les 30 euros demandés aux revenus des bénficiaires (634 euros mensuels au maximum)...
 administrativement complexe,
 porteur de risques sanitaires, en particulier sur le VIH ou la tuberculose.

Selon le rapport, les reports de soins provoqués par le coût du forfait pourraient coûter beaucoup plus que la recette de 6 millions d’euros escomptées, sur un budget de 600 millions. Si 10% des bénéficiaires retardent leur consultation, le coût serait ainsi de 20 millions d’euros.

Par ailleurs, le rapport considère que l’augmentation des dépenses (422 millions d’euros en 2004 et 588 millions d’euros prévus en 2011) résulte non pas des fraudes, mais :

 de l’amélioration du contrôle des droits dans les hôpitaux,
 de la disparité des tarifs hospitaliers entre les assurés sociaux et les bénéficiaires de l’AME pris en charge : une séance de dialyse coûte 349 euros en général, mais 990 euros pour les patients AME à l’AP- Hôpitaux de Paris, et 1815 euros à l’AP de Marseille...

Pour améliorer le dispositif, le rapport préconise le regroupement de la Couverture Maladie Universelle (CMU) et de l’AME et un alignement des tarifs hospitaliers. Ce qui économiserait 130 millions d’euros...

Les médecins qui refusent la carte Vitale ou dépassent 25% de feuilles de soins sur l’année civile devront régler 50 centimes par feuille. L’objectif de cette mesure prise par l’Assurance-maladie est de pousser les derniers médecins à ne pas l’avoir fait à s’équiper d’un lecteur de carte Vitale et, ainsi, à économiser près de 200 millions d’euros. La carte Vitale permet en effet :

 un remboursement plus rapide pour les patients ;
 une réduction de six fois du coût de traitement (27 centimes contre 1,74 euro par feuille de soins).

Toutefois, les médecins ne peuvent pas toujours utiliser la carte Vitale :

 en visite chez les patients (les lecteurs portables sont chers),
 lorsque les patients l’oublient...

Pour Le Figaro (édition datée du 3/01/2011), les premières factures devraient être payées à la mi-2012, soit au moment de l’élection présidentielle. Le ministre de la Santé, Xavier BERTRAND, a déclaré que « la taxe, si elle est nécessaire, s’appliquera avec discernement »...

Le président de la République, Nicolas SARKOZY, a annoncé le 23 novembre dernier son intention de repenser le statut et la rémunération des médecins libéraux en évoquant, selon Les Echos (édition datée du 24/11/2010) :

 le développement du paiement au forfait, à côté de la rémunération à l’acte, en particulier pour la coordination des soins complexes délivrés à un patient ;

 l’instauration d’incitations pour favoriser l’implantation des étudiants en médecine dans les campagnes et banlieues peu fournies, avec des majorations d’honoraires...

Les pénalités prévues pour les médecins refusant d’aider leurs collègues dans les zones sous-dotées, prévues par la loi BACHELOT de 2009, ne sont jamais entrées en vigueur. Elles devraient être supprimées...

Les députés ont réformé le 2 novembre dernier l’Aide Médicale d’Etat (AME), entrée en vigueur en 2000, qui permet à 200000 sans-papiers, résidant en France depuis plus de trois mois mais ne pouvant pas bénéficiant du CMU, d’être pris en charge à 100% pour leurs dépenses d’assurance-maladie :

 les sans-papiers devront s’acquitter d’un droit d’entrée annuel de 30 euros, sous forme d’un timbre fiscal ;

 les soins qui ne correspondent pas au traitement d’une maladie ne seront pas pris en charge à 100% ;

 un agrément préalable de l’assurance-maladie sera nécessaire pour les hospitalisations coûteuses programmées.

Ces modifications sont justifiées, pour leurs auteurs, par la nécessité de lutter contre les déficits publics. L’AME a représenté une dépense de 540 millions d’euros en 2009. Elle est prévue à 535 millions d’euros en 2010, et 588 millions d’euros en 2011...

Le Conseil Economique et Social d’Ile-de-France vient de publier un tableau de la situation médicale régionale, qui montre que :

 si l’Ile-de-France est bien lotie en matière de santé, les disparités sont importantes entre les départements, les départements les mieux équipés en hôpitaux (75, 92, 94) étant aussi ceux qui comptent le plus de médecins (800 médecins à Paris pour 100000 habitants contre 250 en Seine-et-Marne et moins de 300 en Seine-Saint-Denis) ;

 la densité médicale de 402 médecins pour 100000 habitants (2006), supérieure à la densité nationale (326), devrait se dégrader d’ici 2030, de l’ordre de 26% (-20% de médecins et +8% de population), alors qu’il devrait y avoir deux fois plus de personnes âgées (3 millions prévus en 2030).

Sur le reste du territoire :

 8 régions devraient connaître une progression de leur densité médicale : Poitou-Charente (+15,7%), Franche-Comté (+14,6%), Basse-Normandie (+12,2%), Bretagne (+10,9%), Auvergne (+10,8%), Lorraine (+10,2%), Champagne-Ardennes (+5,7%) et Pays-de-la-Loire (+5,3%) ;

 13 régions, hors l’Ile-de-France, devraient connaître une baisse de leur densité médicale : Corse (-34,9%), Languedoc-Roussillon (-29,8%), Provence-Alpes-Côte d’Azur (-25,6%), Midi-Pyrénées (-21,7%), Alsace (-16%), Centre (-12,2%), Bourgogne (-10%), Rhône-Alpes (-5,8%), Picardie (-2,9%), Limousin (-1,6%), Nord-Pas-de-Calais (-1,3%), Aquitaine (-1,2%), Haute-Normandie (-0,7%).

Les effets de la réforme lancée par le gouvernement sur la répartition régionale des postes d’internes n’a pas été prise en compte. Peut-être corrigera-t-elle, s’interroge Les Echos (édition datée du 21/10/2010), les inégalités régionales actuelles...

La Cour des comptes a critiqué la gestion de l’épidémie de grippe H1N1, à l’occasion de la remise d’un rapport à la commission des finances de l’Assemblée nationale. Dans celui-ci, la Cour des comptes souligne que l’Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires (EPRUS), chargé « d’assurer l’acquisition et la gestion des stocks sanitaires publics destinés à faire face aux situations d’urgence » n’avait été en réalité qu’un simple exécutant du gouvernement. Si l’EPRUS a signé quatre contrats avec les laboratoires GSK, SANOFI PASTEUR, NOVARTIS et BAXTER, il n’a discuté ni les prix ni les quantités des vaccins ni les conditions de résiliation. Sur les 94 millions de doses commandées initialement, rappelle Le Figaro (édition datée du 15/10/2010), 44 millions ont été facturées (pour 382,7 millions d’euros) et 6 millions utilisés...

Selon Les Echos (édition datée du 28/09/2010), le gouvernement a renoncé à son projet d’augmenter le ticket modérateur restant à la charge de l’assuré pour les consultations chez le médecin, les analyses médicales ou les séances de kiné. La mesure, qui aurait fait passer la prise en charge de 70% à 69,5% aurait nécessité une mise à jour complexe des logiciels et levé une opposition des patients et des mutuelles, pour une économie modeste de 200 millions d’euros.

En revanche, le gouvernement devrait confirmer les autres mesures, parmi lesquelles :

 la baisse de 35 à 30% du taux de remboursement des médicaments à vignette bleue (comme le Spasfon ou le Smecta), pour 100 millions d’économies attendues ;

 le ticket modérateur de 20% réglé par les assurés à l’hôpital sera appliqué sur les actes jusqu’à 120 euros au lieu de 91 euros, pour un rendement attendu de 95 millions d’euros ;

Le gouvernement attend des économies de 2,5 milliards d’euros, pour limiter le déficit de l’assurance-maladie à 2,9%, soit près de 12 milliards d’euros en 2011, à un niveau équivalent à celui de 2010...

Selon le ministère de la Santé, le déficit global des hôpitaux a atteint 497 millions d’euros en 2009, sur 64 milliards d’euros de recettes. Ce résultat est en amélioration de 13% par rapport à 2008 (571 millions €), lui même en progrès par rapport à 2007 (686 millions $) rapporte Le Figaro (édition datée du 13/09/2010). Plus précisémet :

 69% des établissements sont en équilibre, contre 64% en 2008 ;

 les déficits sont concentrés sur les CHU, dont la situation globale s’améliore (7 CHU sur 31 sont en quasi équilibre, contre 3 en 2008) ;

 la hausse des charges a été maîtrisée, à +2,85% ;

 la masse salariale a progressé de seulement 1,89%, en raison de la baisse des effectifs (-1800 agents d’après la Fédération hospitalière de France - chiffre non confirmé par le ministère) ;

 l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) voit en revanche son déficit passer de 21 à 94 millions d’euros.

L’objectif est un équilibre des comptes en 2012 pour l’ensemble du système hospitalier.

Alors que les grandes lignes du projet de financement de la Sécurité sociale ne seront présentées qu’à la fin du mois de septembre, le gouvernement prépare, selon Les Echos (édition datée du 16/09/2010) une série de mesures pour limiter le déficit de la branche maladie à 12 milliards d’euros en 2011, en économisant 2,5 milliards d’euros grâce à :

 la baisse des prix et des remboursements de certains médicaments : les économies représenteront 800 millions d’euros, dont 500 millions de baisse des prix ;

 la hausse de la contribution spéciale des laboratoires pharmaceutiques, calculée sur la progression de leur chiffre d’affaires : elle générera une recettes supplémentaire de 50 millions d’euros ;

 la baisse à 30% du taux de remboursement des médicaments remboursés jusqu’à présent à 35% : ces médicaments représentent plus du quart des prescriptions médicales mais moins de 8% des remboursements. La mesure générera 165 millions d’euros d’économies ;

 l’augmentation de 0,5 point du ticket modérateur pour tous les actes médicaux : la mesure générera 200 millions d’euros d’économie ;

 la hausse de 91 à 120 euros du seuil en-deça duquel s’applique un ticket modérateur de 20% sur les actes hospitaliers : la mesure rapportera 95 millions d’euros ;

 la baisse des tarifs de certains actes hospitaliers facturés à l’assurance-maladie : elle rapportera 95 millions d’euros ;

 pour les affections de longue durée, la fin du remboursement systématique des frais de transport, de la prise en charge à 100% de l’hypertension bénigne pour les nouveaux malades, et la limitation à une par jour des bandelettes d’autotest de glycémie pour les diabétiques remboursées permettront d’économiser 75 millions d’euros ;

 la baisse des tarifs des biologistes et des radiologues : la mesure économisera 200 millions d’euros ;

 la maîtrise de l’augmentation des dépenses d’assurance-maladie dans les établissements pour personnes âgées et handicapées à 3,8% en 2011 contre 5,8% en 2010 permettra d’économiser 300 millions d’euros ;

 la baisse des prescriptions des médecins de ville : elle permettra d’économiser 550 millions d’euros.

Dans son rapport sur la Sécurité sociale, la Cour des comptes recommande de réduire en un an de 15 milliards d’euros les avantages fiscaux et sociaux, afin d’assurer son équilibre. La Cour propose :

 un alignement de la CSG payée par les retraités (actuellement de 6,6%) sur celle des salariés (à 7,5%) ;

 la fiscalisation des indemnités de licenciement et de départs en retraite ;

 l’augmentation de la fiscalité sur les retraites chapeaux ;

 l’augmentation du forfait social qui pèse sur l’intéressement, la participation et l’épargne salariale de 4 à 19% ;

 la limitation des exonérations des charges sociales pour les entreprises à 1,4 smic contre 1,6 actuellement.

La Cour recense, rapporte Le Figaro (édition datée du 09/09/2010), 178 niches sociales, qui coûtent entre 67 et 73 milliards d’euros à l’Etat chaque année, en augmentation rapide (une dizaine de milliards d’euros supplémentaire depuis 2005). La Cour dénonce aussi, selon Les Echos (édition datée du 09/09/2010) :

 la sous-évaluation de 25% du déficit des hôpitaux, évalué à 700 millions d’euros par l’Etat, grâce à des artifices comptables ;

 les avantages injusrifiés des industries électriques et gazières (EDF, GDF-Suez et leurs filiales) qui coûtent 500 millions d’euros par an à la Sécurité sociale ;

 les dépassements de tarifs, qui atteignent 4 milliards d’euros pour les soins dentaires et 2 milliards pour les médecins ;

 le rationnement des autorisations d’équipements en scanner, IRM, TEP qui rend le temps d’attente moyen pour leur utilisation deux fois supérieur à l’objectif de 15 jours du plan Cancer ;

 l’absentéisme à la Sécurité sociale, de 7,9 jours par an par salarié et par an contre 5,5 jours en moyenne nationale.

Un rapport commandé par l’Agence Régionale de Santé (ARS) recommande de ramener le nombre de bloc opératoire de nuit par département à un seul, contre de 6 à 11 actuellement, en constatant leur faible activité de 18h30 à 8h. Ce document de travail doit, selon Les Echos (édition datée du 06/09/2010), être discuté avec les organisations professionnelles de santé...

Le gouvernement pourrait durcir les conditions d’accès à l’Aide Médicale d’Etat (AME), pour les étrangers sans-papiers selon Le Figaro (édition datée du 02/09/2010). L’AME permet à 210000 personnes françaises, immigrées ou sans-papiers, en situation de précarité, gagnant moins de 700 euros, de bénéficier de la gratuité des soins. Le dispositif a coûté 546 millions d’euros en 2009, en augmentation de 15% sur un an. Un forfait annuel de 30 euros sous forme de timbre fiscal pourrait être demandé aux immigrés en situation illégale, ce qui rapporterait... 6 millions d’euros. L’AME pourrait aussi être réservée pour les sans papiers aux cas d’urgence, de grossesse et aux vaccinations. Les sans -papiers n’auraient alors plus accès à la médecine libérale, sauf à la payer. Les professionnels de la santé redoutent d’éloigner cette population fragile des soins. Ils font aussi remarquer que l’essentiel du coût de l’AME est dû aux 38000 bénéficiaires hospitalisés (370 millions d’euros). Or, l’accès aux urgences est garanti...

La Fédération Hospitalière de France (FHF), qui est présidée par le député Jean LEONETTI (UMP) et réunit les hôpitaux publics, a décidé de créer un groupe de travail sur les actes médicaux inutiles, afin de formuler des propositions à l’automne. La FHF constate que de fortes disparités existent entre les « territoires de santé », certains d’entre eux dépassant de 50% la moyenne nationale sur certains actes chirurgicaux... Or, ces disparités ne s’expliquent pas par l’état de santé de la population. La FHF soupçonne, rapporte Le Figaro (édition datée du 11/08/2010), le secteur privé d’en proter une grande part de responsabilité, compte tenu que le médecin y est rémunéré à l’acte et que l’actionnaire des cliniques ont un intérêt financier à « faire du volume », même si le secteur public n’est pas épargné « par le laxisme » ou l’incidence du fait que « désormais les sommes versées par l’Assurance-maladie aux hôpitaux dépendent du volume d’actes ». A ce stade, la FHF recommande que :

 la Haute Autorité de Santé (HAS) détermine le « bon niveau » pour chaque intervention ;

 les médecins soient sensibilisés par la publication régulière des statistiques ;

 des « pairs », tels que des professeurs en fin de carrière, rendent visite à leurs confrères aux statistiques aberrantes pour leur faire prendre conscience de la disparités injustifiable (comme cela se fait pour les prescriptions médicales, avec les médecins-conseils de la « Sécu ») ;

 des sanctions puissent être imaginées si la pédagogie ne suffit pas, comme la réservation des crédits pour les hôpitaux les plus vertueux ou le non-remboursement des actes là où les abus se poursuivraient...

Le rapport d’enquête de la commission du Sénat portant sur « le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le gouvernement de la grippe A » a été rendu public le 5 août dernier. Selon Le Figaro (édition datée du 6/08/2010), le rapport souligne que l’Etat a été coincé par des contrats déséquilibrés et rigides signés avec les laboratoires producteurs de vaccins. Le rapport dénonce :

 les défauts d’organisation de l’expertise sanitaire, et en particulier son éloignement du terrain qui a conduit à une surestimation du risque sanitaire ;

 la légalité douteuse de certaines clauses des contrats signés en juillet et août 2009 pour 94 millions de doses de vaccins, et en particulier l’absence de clause de révision et le transfert à l’Etat de la responsabilité des laboratoires en cas de défauts des vaccins ;

 la confidentialité des contrats ;

 l’absence de garanties sur l’efficacité du vaccin et de calendriers stricts de livraison ;

 l’opacité de l’Organisation Mondiale de la Santé et son incapacité à gérer les conflits d’intérêts.

Le rapport indique qu’« il n’est pas admissible que des autorités chargées d’assurer une mission de service public d’une importance vitale soient à la merci des fournisseurs de vaccins ».

Selon Les Echos (édition datée du 29/07/2010), le gouvernement a décidé de supprimer 3950 postes de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) d’ici 2013, sur un total de 75200 salariés fin 2009, ce qui représente un peu moins d’un départ à la retraite sur deux. Le président CFDT du conseil de la CNAM a critiqué cette mesure, alors que la convention d’objectifs ey de moyens qui doit être signée avec l’Etat prévoit, entre autres :

 le renforcement des programmes de prévention du cancer et des maladies cardio-vasculaires,
 le développement des services d’aide aux patients à leur sortie de l’hôpital,
 l’amélioration de l’accompagnement des patients diabétiques...

Depuis 2003, la CNAM a réduit ses effectifs de 10000 postes, alors que le nombre d’assurés a progressé de 14% en douze ans...

Selon Les Echos (édition datée du 30/07/2010), le gouvernement pourrait sortir l’hypertension artérielle isolée de la liste des Affections de Longue Durée (ALD). Cette mesure qui devrait générer une économie de quelques dizaines de millions d’euros est surtout symbolique : le régime des ALD ouvre droit à un remboursement des soins à 100% par la Sécurité sociale. En prenant cette décision, le gouvernement entrouvre « en douceur » la réforme de ce régime, lequel représente 15% des assurés mais les 2/3 des dépenses et 90% de leur progression...

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a annoncé le report sine die du décret fixant à 1500 séjours par an le seuil d’activité en dessous duquel les services de chirurgie devront fermer. Le gouvernement a décidé, rapporte Le Monde (édition datée du 28/07/2010), d’associer et de davantage accompagner les maires concernés par des fermetures, afin de « prendre le temps de réexpliquer » ces décisions. Une mission d’information devrait être créée. Composé d’un préfet, d’élus et de médecins, elle pourra être saisie par les villes, et sera chargée :

 d’expliquer les mesures prises,
 d’explorer les pistes de reconversion des services chirurgicaux en soins de gériatrie, réadaptation ou soins palliatifs.

Ce report ne remet pas en cause l’objectif du gouvernement de fermer les services à faible activité.

La commission d’enquête parlementaire chargé d’examiner la gestion de la grippe H1N1 a rendu son rapport le 15 juillet dernier. Celui-ci, selon Les Echos (édition datée du 15/07/2010), constate des faiblesses et fait des propositions :

 l’Etat avait conclu des contrats avant même le déclenchement de la pandémie avec les laboratoires Novartis et Sanofi Pasteur. Or, le premier laboratoire ne possédait pas les capacités de production nécessaires lorsque le virus est apparu, et l’autorisation de mise sur le marché du vaccin du second laboratoire a été refusée ! L’Etat s’est ainsi trouvé en situation de faiblesse pour négocier avec un troisième laboratoire, GlaxoSmithKline. La Commission préconise en conséquence de lier les commandes à l’évolution réelle de l’épidémie, et de contrôler les capacités de production des laboratoires...

 la communication publique a été défaillante. Le rapport suggère la création d’une conférence nationale constituée de représentants des collèges scientifiques et d’états généraux sur le risque sanitaire et les moyens médicaux disponibles. La communication publique serait guidée par les études engagées sur la perception du risque par la population. Et le Parlement évaluerait régulièrement les politiques de gestion des risques pandémiques...

 le non-recours aux médecins de famille est critiqué par la Commission, qui propose d’intégrer la médecine ambulatoire à l’organisation régionale des soins en cas de campagne de vaccination pandémique, et de faire en sorte qu’au moins les 3/4 des professionnels de santé soient vaccinés contre la grippe saisonnière...

 le rapport critique l’action des préfectures, des équipes départementales et des directions des affaires sanitaires et sociales. Il suggère de transférer la gestion territoriale de la vaccination aux sept zones de défenses et aux communes. Un conseil serait créé dans chaque zone. Il regrouperait des délégués du Haut conseil de la santé publique, des préfets de zone, de département et de région, des chefs de circonscriptions militaires, des représentants administratifs, des professionnels de santé et les directeurs d’Agence Régionale de Santé...

Le Journal du Dimanche (édition datée du 4/07/2010) a publié la liste des 54 hôpitaux dont les services de chirurgie ou de maternité sont menacés de fermeture pour insuffisance d’activité (moins de 1500 séjours par an entre 2007 et 2009) :

 Services de chirurgie condamnés : Ambert, Apt, Avallon, Bar-le-Duc, Brioude, Cavaillon, Clamecy, Clermont, Decazeville, Die, Douarnenez, Figeac, Grand-Bourg (Guadeloupe), Issoire, Lannemezan, Lavaur, Paimpol, Pont-à-Mousson, Nemours, Pont-Audemer, Rethel, Ruffec, Saint-Anne de Paris, Saint-Benoît (La Réunion), Sainte-Foy-lès-Lyon, Valréas.

 Services de maternité condamnés : Bar-le-Duc, Brioude, Cavaillon, Clermont, Decazeville, Figeac, Grand-Bourg (Guadeloupe), Issoire, Lavaur, Rethel, Saint-Benoît (La Réunion), Sainte-Foy-lès-Lyon.

 Services de chirurgie en sursis : Altkirch, Bernay, Carhaix, Château-Renault, Chaumont, Couserans, Decizes, Fourmies, Gisors, Hazebrouck, Landernau, Le Blanc, Marigot (Martinique), Moissac, Montmorillon, Neuilly-Courbevoie, Noyon, Péronne, Riom, Saint-Claude, Saint-Flour, Saint-Jean-de-Maurienne, Saint-Laurent-du-Maroni (Guyane), Sarlat, Saumur, Thiers, Ussel, Vitry-le-François.

 Services de maternité en sursis : Altkirch, Bernay, Carhaix, Chaumont, Couserans, Decizes, Fourmies, Gisors, Hazebrouck, Landernau, Le Blanc, Marigot (Martinique), Neuilly-Courbevoie, Noyon, Péronne, Saint-Claude, Saint-Flour, Saint-Jean-de-Maurienne, Saint-Laurent-du-Maroni (Guyane), Saumur, Thiers, Ussel, Vitry-le-François.

Les services en sursis, sont ceux qui ont totalisé une moyenne supérieure à 1050 séjours annuels entre 2007 et 2009 (70% du seuil). Ils ont trois ans pour améliorer leur statistique ou se rapprocher d’un autre établissement. Les décrets devraient être publiés début août prochain...

Le rapport de la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie (CNAM), examiné le 1er juillet, préconise de lutter contre la disparité des pratiques et des parcours de soins en les harmonisant sur le territoire, pour répondre à l’objectif fixé par le Chef de l’Etat de limiter à 2,9% la progression des dépenses de santé en 2011 :

 la consommation de soins varie en effet de 26% entre régions extrêmes, et l’écart atteint 50% entre départements ;
 la prise en charge du diabète, qui coûte 11 milliards d’euros par an, pourrait être réduite de 10% si la part du recours aux infirmières libérales pour l’injection d’insuline était alignée sur les régions les plus basses (6% contre 45% pour les plus élevées...) ;
 des disparités existent aussi dans le recours à la chirurgie, dans les transports sanitaires, dans la fréquence et la durée des arrêts de travail, les prescriptions de médicaments...

La CNAM souhaite aussi réduire les tarifs facturés par les professionnels de santé à l’assurance-maladie pour certains actes (analyses biologiques, opération de la cataracte...), plus chers qu’à l’étranger, et lancer une évaluation des résultats du dépistage massif du cancer de la prostate. Selon Les Echos (édition datée du 360/06/2010), le gouvernement devrait s’inspirer de ces préconisations pour préparer la loi de financement de la Sécurité sociale, votée à l’automne...

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a annoncé le 25 juin dernier que le gouvernement renonçait au « contrat santé solidarité » qui consistait, pour les médecins exerçant dans les zones sur-dotées en médecins, à exercer quelques jours par mois dans les zones sous-dotées, sous peine de devoir payer des pénalités de près de 3000 euros par an. Cette mesure, votée avec la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire (HPST) en juillet 2009, devait devenir obligatoire en 2013, mais les décrets d’application n’avaient pas encore été publiés. Roselyne BACHELOT compte sur l’incitation, et propose de confier à l’ordre des médecins, selon Le Monde (édition datée du 29/06/2010), le repérage des zones où la continuité des soins risquerait de ne pas être assurée - l’ordre étant appelé à trouver avec les pouvoirs publics « les réponses les plus adaptées »... La ministre veut aussi mettre en œuvre des contrats entre les praticiens volontaires et les Agences Régionales de Santé (ARS) pour exercer en zones sous-dotées plusieurs demi-journées par semaine.

Le gouvernement a indiqué le 9 juin dernier devant la Commission des comptes de la Sécurité sociale que le déficit 2010 du régime général atteindrait 26,8 milliards d’euros, après un déficit de 20,3 milliards d’euros en 2009, dont :

 13,1 milliards € pour l’assurance-maladie,
 9,3 milliards € pour la branche vieillesse,
 3,8 milliards € pour la branche famille,
 600 millions € pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Dans ce contexte :

 Les Echos (édition datée du 10/06/2010) souligne que les deux tiers des dépenses de l’assurance-maladie concernent les Affections de Longue Durée (ALD) comme le diabète, le cancer ou l’hypertension artérielle, pour une population prise en charge à 100% sur ces pathologies, en augmentation de près de 4% par an.

 Le Figaro (édition datée du 10/06/2010) rapporte que le Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV), excédentaire il y a deux ans de 800 millions €, est en déficit de 4,3 milliards € en 2010 après 3,2 milliards € en 2009 - essentiellement car il prend en charge les cotisations retraites des chômeurs et finance certaines majorations de pension et le minimum vieillesse, alors que ses recettes ont été amputées au profit de la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (CADES) et de la branche famille.

 le ministre du Travail, Eric WOERTH, évoque l’utilisation anticipée du Fonds de Réserve des Retraites, qui dispose de 34 milliards d’euros censés combler une partie des besoins à partir de 2020...

Alors que Nicolas SARKOZY avait annoncé le 20 mai dernier que l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) serait respecté en 2010, le gouvernement cherche à économiser 600 millions d’euros pour atteindre cet objectif, selon Le Monde (édition datée du 30/05/2010), avec :

 le gel de 180 millions d’euros de crédits destinés aux établissements médico-sociaux et aux hôpitaux ;
 la baisse des prix de vente de certains médicaments demandée aux laboratoires pharmaceutiques, pour un montant de 100 millions d’euros ;
 le changement de calcul des indemnités journalières en cas d’arrêt-maladie, pour une économie de 70 millions d’euros ;
 la baisse du tarif de l’anesthésie pour l’opération de la cataracte, pour 10 millions d’euros ;
 la baisse de 35 à 15% de prise en charge de certains médicaments par l’assurance-maladie ;
 la hausse du forfait hospitalier de 16 à 18 euros par jour, déjà prévue.

Hors l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), le déficit des Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) s’est réduit de 18% en un an, selon Les Echos (édition datée du 27/05/2010). En revanche, en ajoutant les presque 100 millions d’euros de perte des 37 établissements parisiens, le déficit s’est légèrement aggravé en 2009, à 422,4 millions d’euros. Ce résultat serait dû à la monté en puissance plus tardive en région parisienne qu’en province de la tarification à l’activité. L’objectif de parvenir à l’équilibre en 2012 ne devrait toutefois pas être facile à atteindre : la hausse des dépenses doit être limitée à 2,8% en 2010, et être encore réduite en 2011 et 2012...

Le règlement arbitral qui régira les relations entre l’assurance-maladie et les médecins libéraux doit paraître aujourd’hui au « Journal Officiel ». Ce texte, approuvé par la ministre de la Santé :

 officialise la revalorisation de 1 euro du tarif de la consultation pour les généralistes, mais à partir du 1er janvier 2011. Les généralistes ayant anticipé cette revalorisation se sont placés, a annoncé Roselyne BACHELOT, la ministre de la Santé, dans « l’illégalité ». Selon Les Echos (édition datée du 05/05/2010), des instructions ont été prises pour les sanctionner...

 complète la liste des médicaments pour lesquels les médecins devront restreindre les prescriptions, en y ajoutant les antalgiques et les antidiabétiques ;

 double les incitations financières pour inciter les médecins à transmettre les feuilles de soins de façon électronique (coût : une tentraine de millions d’euros) ;

 dispense de l’avance des dépenses de soins, s’ils en font la demande auprès de leur caisse, les 2 millions de patients aux revenus modestes qui ne bénéficient pas de la CMU mais qui sont éligibles à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

Sinon, le règlement se contente de reproduire la convention qui a expiré il y a trois mois, et dont la renégociation a échoué, et évite de traiter la question des dépassements d’honoraires ou celle des déserts médicaux. Les élections professionnelles sont prévues en septembre prochain, et une nouvelle négociation entre les syndicats et l’assurance-maladie doit démarrer en fin d’année...

Les dépenses d’assurance-maladie ont progressé de 4,1% au 1er trimestre 2010 par rapport à la même période de l’an dernier. Ce chiffre, supérieur à l’objectif de dépenses, fixé à 3% par le Parlement, s’explique par :

 la progression de 4% des remboursements de soins de ville hors hôpital (+0,5% par rapport à l’an dernier),
 la hausse de 8,2% des soins d’auxiliaires médicaux (+1,2% par rapport à l’an dernier), dont +13,3% pour les soins infirmiers,
 l’augmentation de 3,7% de la délivrance de médicaments,
 la hausse de 6,1% des indemnités journalières, lié à l’épidémie de grippe H1N1 de la fin 2009.

En revanche, les honoraires des médecins généralistes et des soins dentaires sont en ralentissement : +0,9% sur le trimestre contre +1,8% l’an dernier. Un ralentissement lié au recul des remboursements de soins de médecine générale (-1,9%).

L’ensemble des décrets et arrêtés d’application de la loi BACHELOT, estimés par Les Echos (édition datée du 23/04/2010) à plus de 150 à paraître d’ici juillet prochain, vont considérablement renforcer le contrôle par l’Etat des finances des hôpitaux :

 le directeur des Agences Régionales de Santé (ARS) contrôleront les projets d’investissement des hôpitaux, et pourront exiger des modifications, voire empêcher leur réalisation si le coût paraît prohibitif ;

 les trois plus gros établissements (Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Hospices civils de Lyon et Assistance publique-Hôpitaux de Marseille) verront leur statut se rapprocher du droit commun ;

Les prérogatives des dirceteurs d’établissement seront aussi renforcés en interne :

 la Commission Médicale d’Etablissement (CME) qui représente les médecins ne sera plus tenue de donner son avis sur le budget et en sera seulement informée ;

 la CME perdra aussi ses compétences pour la gestion de carrière, puisque son avis ne sera plus obligatoire pour le recrutement, la promotion ou le renvoi d’un médecin...

Près de 200 médicaments voient leur taux de remboursement passer de 35 à 15%, suite à leur publication dans le Journal Officiel du 16 avril dernier. Ces médicaments, qui seront étiquetés avec une vignette orange, sont pour la plupart des produits peu utilisés, selon Les Echos (édition datée du 19/04/2010), mais quelques uns sont plus connus :

 la crème hydratante DEXERYL,
 le désinfectant HEXOMEDINE,
 le sirop POLERY ENFANT,
 le décongestionnant RHINADVIL,
 la crème contre l’herpès ZOVIRAX,
 le traitement contre les troubles de la mémoire TANAKAN...

Il y aura donc quatre taux de remboursement : 100%, 65%, 35% et 15%, mais seuls sont concernés les patients ne bénéficiant pas du régime des affections de longue durée ou de la Couverture Maladie Universelle (CMU), remboursés à 100% quelle que soit la couleur de la vignette. Les complémentaires santé pourront aussi les prendre en charge. Les pharmaciens disposent de trois mois pour écouler leurs stocks étiquetés de vignettes à 35%. Ces mesures doivent permettre une économie de 145 millions d’euros pour la Sécurité sociale.

Le président de la République, Nicolas SARKOZY, a annoncé le 16 avril le passage du prix de la consultation médicale chez le généraliste de 22 à 23 euros, à partir de 2011. Cette mesure, qui devrait coûter 250 millions d’euros par an, répond à une revendication très ancienne (la dernière revalorisation datait de 2007), et à une situation de malaise profond. Le chef de l’Etat a également donné mission à Elisabeth HUBERT, ancienne ministre de la Santé, pour mener une concertation sur l’avenir de la médecine de proximité, avec l’objectif de proposer en septembre prochain des mesures structurelles d’incitation à la carrière de généraliste. La situation est en effet inquiétante, avec :

 une répartition très inégale des médecins libéraux sur le territoire : si la moyenne nationale est de 312 médecins libéraux pour 100000 habitants, le département de l’Eure n’en a que 186, quand Paris en dispose de 742. La Lozère subit l’effondrement du nombre de nouveaux inscrits (-17%). 19 sur 22 régions enregistrent une réduction des inscrits (-5,5% pour la Lorraine, -3,9% pour la Bourgogne, -37,7% pour le Centre...). Les généralistes sont 127,9 pour 100000 habitants dans les Pyrénées-Orientales, mais 49 dan sle département de l’Eure-et-Loire ;

 une désaffectation des jeunes diplômés : selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) cité par Le Figaro (édition datée du 13/04/2010), à peine 10% des nouveaux praticiens, inscrits au 1er janvier 2009, ont opté pour une activité libérale. Plus des deux tiers (67%) sont salariés, et plus d’un sur cinq (22%) sont remplaçants.

Les syndicats ont rappelé le 16 avril, selon Le Monde (édition datée du 18/04/2010) que le diagnostic était connu, comme les solutions : diversification de la rémunération, aide au travail en groupe... En 2009, le gouvernement avait tenté d’imposer des règles contraignantes pour lutter contre les déserts médicaux. Face à la colère des médecins, il avait reculé...

Le ministère du Budget a annoncé le 2 avril dernier que le déficit du régime général de la Sécurité sociale avait atteint 20,2 milliards d’euros en 2009, soit 3,2 milliards de moins qu’attendu. Ce résultat moins catastrophique que prévu (mais historique) s’explique, rapporte Les Echos (édition datée du 06/04/2010), par la bonne tenue des recettes de fin d’année, dans un environnement économique plus favorable. En 2009 :

 la masse salariale sur laquelle sont assises les cotisations et une partie de la CSG s’est repliée de 1,3% (2% attendus) ;
 les dépenses d’assurance-maladie ont en revanche augmenté plus que prévu de 850 millions d’euros, dont 40% dû aux soins de ville et 60% à l’hôpital.

Le déficit 2010, pourrait être inférieur aux 30,5 milliards d’euros prévus...

Les 26 Agences Régionales de Santé (ARS) ont été lancées le 1er avril dernier. Elle doivent permettre, selon Roselyne BACHELOT, la ministre de la Santé :

 de regrouper 10 services de l’Etat (direction de l’action sanitaire et sociale, caisses régionales d’assurance-maladie, agences de l’hospitalisation, missions régionales de santé...) et de l’assurance-maladie pour piloter la permanence de l’ensemble des offres de soins, du médecin de campagne au CHU en passant par la maison de retraite et les services d’action sociale ;

 d’élaborer des projets de santé répondant aux véritables problèmes locaux en signant des contrats avec les établissements de santé et en poussant les hôpitaux d’un territoire à coopérer.

Les ARS :

 sont dotées de budgets de fonctionnement qui atteignent au total 758 millions d’euros ;
 emploieront 9200 personnes au maximum, issus des anciennes administrations de l’Etat.

Certains syndicats dénoncent une étatisation (les ARS vont récupérer certaines missions cogérées par les partenaires sociaux), alors que des médecins libéraux craignent de ne plus pouvoir choisir un jour leur localisation. Roselyne BACHELOT a écarté le risque de voir se constituer une « machine bureaucratique »...

En 2009, selon Les Echos (édition datée du 01/04/2010), les remboursements de l’assurance-maladie ont dépassé de 800 millions d’euros l’enveloppe budgétaire votée par le Parlement pour l’année, avec :

 la maîtrise relative des soins de ville hors hôpitaux, conforme à ce qui était prévu à l’automne, malgré l’épidémie de grippe (350 millions €),
 le dérapage des dépenses hospitalières (600 millions €),
 l’économie de 150 millions € de crédits d’assurance-maladie non consommés par les maisons de retraite.

Les dépenses remboursées ont progressé d’environ 3,8% en 2009, au lieu des 3,3% prévus. Le gouvernement s’est engagé à ramener la progression des dépenses à moins de 3% par an...

Les comptes 2009 de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris ont été présentés au conseil d’administration le 27 mars dernier. Il sfont apparaître :

 un déficit de 96,2 millions d’euros quasiment conforme aux prévisions (95 millions de pertes pour un budget de 6,4 milliards €) ;
 des investissements record, à 593 millions €, concernant des travaux immobiliers (rénovation des urgences de Saint-Antoine, future maternité de Port-Royal, bâtiment Laennec à Necker...) et 150 millions € sur l’informatique ;
 71678 équivalents temps plein, plus 2887 en CDD, en recul de 597 postes équivalents temps plein sur un an, qui concernent surtout des CDD,
 environ 9000 postes médicaux en équivalents temps plein, un nombre stable sur un an.

Le Figaro (édition datée du 29/03/2010) rapporte que le gouvernement souhaite que le budget 2010 soit validé par les nouveaux organes de gouvernance issus de la loi BACHELOT, dont la création dépend des décrets d’application, en attente. En théorie, il devait être adopté avant le 31 mars...

Plusieurs syndicats de médecins libéraux demandent une revalorisation de 1 euro du tarif de la consultation, fixée à 22 euros depuis mai 2007. Ce tarif était de :

 21 euros en août 2006,
 20 euros en juillet 2002,
 18,5 euros en février 2002,
 17,5 euros en avril 1998.

Les syndicats font état d’un « ral-le-bol généralisé sur le terrain », rapporte Les Echos (édition datée du 1/03/2010), à la veille des élections régionales, à quelques mois de l’élection de leurs représentants aux unions régionales des professions de santé, et alors que la convention qui régit les relations entre les praticiens libéraux et la Sécurité sociale est arrivée à son terme en janvier, sans qu’un accord ait pu être trouvé. Le gouvernement a nommé sur ce dernier sujet un arbitre pour élaborer un règlement provisoire, qui sera présenté mi-avril à la ministre de la santé, Roselyne BACHELOT. Celle-ci refuse pour le moment d’augmenter le tarif des consultations, dans un contexte qui a vu les remboursements de soins de ville progresser de 4% sur un an en janvier 2010...

Roselyne BACHELOT, la ministre de la Santé, a annoncé le 10 février dernier le lancement d’une nouvelle tranche du « plan hôpital 2012 », initié en 2007, et qui prévoit un investissement de 10 milliards d’euros sur cinq ans (50% à la charge de l’Etat et le solde à la charge des établissements). Cette tranche prévoit :

 344 projets
 1,85 milliard d’euro d’investissement total,
 900 millions d’euros à la charge de l’Etat.

Parmi les actions :

 la reconstruction des hôpitaux de Belfort-Montbéliard, de Calais ou de Troyes,
 celle du centre de lutte contre le cancer d’Angers ou celui de gérontologie de Blois,
 la réalisation d’un pôle mère-enfants à l’hôpital Necker à Paris,
 celle d’un service de réanimation néonatale à l’hôpital de Créteil,
 la mise aux normes antisismiques du Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France.

L’objectif, rapporte Le Figaro (édition datée du 4/02/2010) est d’améliorer la prise en charge des patients.

En 2009, selon Les Echos (édition datée du 12/01/2010), les effectifs des hôpitaux ont baissé de 1800 postes de soignants et non soignants après avoir progressé de 100000 sur les dix dernières années, suite notamment à la mise en place des 35 heures. Pour rétablir leur équilibre financier, les plus gros établissements déficitaires réduisent leurs effectifs, sachant que la masse salariale représente près de 70% de leurs charges :

 à Paris, l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, en perte de 90 millions d’euros en 2009, prévoit la suppression de 1000 postes sur 92000 salariés en 2010 et plus encore dans les années suivantes, pour économiser 300 millions d’euros d’ici 2012 ;

 à Marseille, le déficit de l’Assistance Publique des hôpitaux de Marseille est passé de 58 à 46 millions d’euros entre 2008 et 2009. L’objectif est de parvenir à l’équilibre au plus tard en 2014. S’il manque selon la direction et les syndicats 200 infirmières sur 14200 salariés, des postes logistiques et administratifs ont été supprimés en 2009 ;

 à Lyon, les Hospices civils de Lyon, qui auraient enregistré un déficit de 86 millions d’euros en 2009 contre 94 millions d’euros en 2008, suppriment 200 postes par an pour réduire leurs effectis de 800 personnes d’ici 2013, sur 17000 salariés ;

 à Nancy, le déficit, stable par rapport à 2008, atteint 33 millions d’euros. La suppression de 650 postes sur quatre ans, dont 200 en 2009, sur les 7500 salariés, est engagée ;

 à Nice, le déficit atteint 21 millions d’euros contre 36 millions d’euros en 2007. Les suppressions de postes ont concerné les personnels administratifs ;

 à Rennes, un plan d’économies a été lancé, sans réduction des effectifs comprenant 6500 salariés. Le déficit atteint 6 millions d’euros en 2009, contre 10 en 2008 ;

 à Toulouse, le CHU est revenu à l’équilibre en 2009, après avoir atteint un déficit de 12 millions d’euros en 2007 et 4 millions d’euros en 2008. Des services ont été regroupés et une centaine de postes ont été supprimés en 2009. Mais les infirmières sont en nombre insuffisant ;

 au Havre, le plan de retour à l’équilibre implique 387 suppressions de postes sur 3500 salariés entre 2008 et 2012. Le déficit 2009 est attendu en baisse, par rapport aux 14 millions de déficit de 2008 ;

 à Caen, le nouveau budget du CHU n’a pas été voté. En 2009, le déficit a atteint 28 millions d’euros et 208 postes sont en cours de suppression.

Cette politique de rigueur budgétaire est en cours, alors que le premier bilan du Pôle santé met en évidence un climat de « méfiance et d’agressivité » dans les hôpitaux, rapporte Le Figaro (édition datée du 12/01/2010). Alors que 4800 requêtes liées aux droits de malades et à la sécurité des soins ont été reçues depuis le 1er février 2009, une plainte sur deux concerne des situations de maltraitance, particulièrement dans les services d’urgence. Les personnels soignants sont eux aussi victimes de cette violence, puisque le Pôle santé a reçu 60 témoignages victimes.

Depuis le 1er janvier est rendu obligatoire la mise à disposition du public par les cliniques et les hôpitaux d’une série de dix indicateurs de sécurité et de qualité des soins :

Indicateurs sur les infections nosocomiales :

 indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales,
 indice de consommation de produits hydro-alcooliques,
 surveillance du site opératoire,
 bon usage des antibiotiques,
 score agrégé des indicateurs.

Indicateurs sur la prise ne charge du patient :

 tenue du dossier du patient,
 délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation ;
 traçabilité de l’évaluation de la douleur,
 dépistage des troubles nutritionnels,
 tenue du dossier anesthésique.

Alors que, selon Le Monde (édition datée du 5/01/2010), d’autres indicateurs devraient être ajoutés ultérieurement, l’efficacité de la démarche est remise en cause par ceux qui considérent que :

 ces indicateurs sont des indicateurs de moyens et non de résultats (pas de taux d’infections nosocomiales ou de mortalité par exemple),
 leur trop faible nombre,
 ces indicateurs sont calculés par établissement et non service par service, alors qu’il existe de grandes disparités entre les services dans un même établissement,
 le mode de diffusion des indicateurs étant laissé au libre choix (affiche, internet, livret d’accueil...), il sera très difficile au public d’être réellement informé et de pouvoir comparer.

Un groupe de travail réunissant professionnels et usagers, lancé en janvier sous l’égide de la Haute Autorité de Santé (HAS), devrait faire des recommandations d’ici la fin de l’année 2010.

Réunis à l’initiative du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public (MDHP) et de collectifs de médecins et chirurgiens, des praticiens hospitaliers de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Paris (AP-HP) menacent de démissionner si la prévision de suppression de 3500 postes d’ici 2012, dont près de 1000 postes en 2010 est confirmée en février prochain.

Selon le MDHP, il s’agirait de 902 médecins, dont :

 31 présidents d’un Comité Consultatif Médical sur 37,
 118 chefs de pôle sur 175,
 425 chefs de service sur environ 800.

Ces médecins veulent soutenir par leur menace le professeur Pierre CORIAT, le président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) - le « parlement » des médecins selon Les Echos (édition datée du 16/12/2009) - qui s’inquiète des mesures prises dans le cadre de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST), parmi lesquelles :

 le regroupement des 37 hôpitaux en 12 pôles (lancement en 2010),
 l’économie de 300 millions d’euros,
 la réduction du personnel, tout en améliorant l’offre de soins...

Des négociations ont été ouvertes , qui doivent aboutir à des propositions à la ministre, Roselyne BACHELOT, en février prochain.

A partir de janvier 2010, la loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST), votée en juillet dernier, va obliger les établissements de santé à publier des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, tels que la performance dans la lutte contre les maladies nosocomiales, ou la qualité de tenue des dossiers des patients. Les résultats devront être facilement accessibles aux usagers. Les modalités pratiques restent encore à préciser...

Chargée d’évaluer les risques dans l’alimentation, l’environnement et le travail, une nouvelle agence de sécurité sanitaire sera lancée le 1er juillet prochain : l’A2S. Elle regroupera les services actuels de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA) et de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire de l’Environnement et du Travail (AFSSET). En revanche, rapporte Le Figaro (édition datée du 30/11/2009), les risques liés à la radioactivité resteront placés sous la responsabilité de l’Institut de Radioprotection de Sûreté Nucléaire (IRSN). Cette opération de fusion vise à améliorer l’approche globale de l’exposition à certains toxiques et de mieux appréhender les risques émergents.

Dans le cadre de cette opération, plusieurs interrogations s’expriment :

 sur le risque d’une simple absorption de l’ASSET (123 salariés, de création plus récente) par l’AFSSA (1190 salariés) alors que la première traite de thématiques très contreversées comme les risques liés à l’exposition aux radiofréquences, la santé au travail et les risques psychosociaux ;

 sur le risque de perte d’indépendance vis à vis des tutelles, alors que la nouvelle agence dépendra de cinq ministères et que les représentants de l’Etat pourraient représenter plus de 50% des voix ;

 sur le risque de perte d’indépendance vis à vis des acteurs économiques : si la création d’un comité de déontologie et de prévention des conflits d’intérêt est en discussion, l’ouverture à des expertises pluridisciplinaires intégrant les aspects socioéconomiques des évaluations (qui connectent les avis à la réalité économique et sociale), pourtant souhaitée par le Grenelle de l’Environnement et plusieurs pays européens, n’est pas envisagée.

Eric WOERTH, le ministre du budget, et Raymond SOUBIE, le conseiller social du président de la République, ont annoncé le 18 novembre la volonté du gouvernement de lancer 150 contrats de performance avec des hôpitaux sur 2010-2011. L’objectif, rapporte Les Echos (édition datée du 19/11/2009) est d’améliorer la qualité des soins et la productivité, sans augmenter les recettes. Un effort continue sera sur deux questions centrales :

 l’hôpital, qui devra gérer le départ en retraite de 220000 personnes entre 2008 et 2015 ;
 les Affections de Longue Durée (ALD) qui permettent une prise en charge de 100% à l’hôpital et expliquent 80% de la dérive des dépenses structurelles de l’assurance-maladie.

Par ailleurs, les députés et sénateurs se sont retrouvés en commission mixte paritaire, le même jour, pour finaliser le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2010. Ils ont :

 créé une taxe additionnelle de 30% sur les retraites chapeaux supérieures à huit fois le plafond de la Sécurité sociale, soit 274000 euros par an ;
 confirmé la suppression au 1er juillet de Droit à l’Image Collective (DIC) des sportifs ;
 fixé à 1% le taux d’évolution des dépenses de médicaments au-delà duquel l’industrie devra opérer des reversements.

Le président de la République a présenté, le 2 novembre dernier, les grands axes du deuxième Plan national de lutte contre le cancer, qui couvre la période 2009-2013. Ce plan précise trois objectifs :

 faire bénéficier aux malades des meilleurs soins possibles,
 réduire les inégalités de soins,
 mieux préparer la vie après la maladie.

Plusieurs mesures du plan ont été rapportées par Le Figaro (édition datée du 3/11/2009), parmi lesquelles :

 le développement de la recherche : cinq sites de recherche pluridisciplinaire seront labellisés par l’Institut National du Cancer (INCA) pour procéder à des essais cliniques précoces de nouveaux médicaments sur deux fois plus de malades qu’actuellement ;

 l’augmentation du nombre de spécialistes : l’objectif est d’augmenter de 20% d’ici 2013 le nombre de oncologues, radiothérapeutes, hématologues et radiophysiciens ;

 l’amélioration de l’information : pour réduire les inégalités, l’Institut de Veille Sanitaire (INVS) devra produire les statistiques 2007 dès 2010 et réduire ultérieurement les délais de publication, alors qu’il ne peut aujourd’hui fournir des données que sur 2005. Par ailleurs, la quantité d’alcool présente dans les bouteilles devra être indiquée sur l’étiquette à partir de 2011. Des avertissements visuels « chocs » seront imprimés sur les paquets de cigarettes, sans doute à partir de la fin 2010 ;

 le développement de l’analyse des risques environnementaux : le plan y consacrera 15% de son budget recherche, pour étudier les effets à long terme des expositions à faibles doses de certains agents chimiques biologiques ou physiques ;

 la mise en place d’un programme personnalisé pour l’après-cancer : ce programme, qui impliquera l’infirmière coordinatrice des soins et le médecin traitant aura pour objectif d’assurer le suivi et d’évaluer le risque de rechute. Il devra bénéficier à la moitié des patients, alors que 80% d’entre eux devront bénéficier en 2013 du programme personnalisé de soins prévu par le premier plan de lutte ;

 augmenter l’efficacité du dépistage : la participation de la population au dépistage des cancers du sein et du colon devra augmenter de 15 et 50% d’ici 2013 dans les départements les moins efficaces ;

 favoriser l’accès à l’emprunt : la convention signée avec les établissements de crédits sera renouvelée pour améliorer la couverture en assurances et l’accès à l’emprunt des personnes sorties de la maladie.

L’assurance-maladie, deux syndicats de médecins (CSMF et SML) et les organismes complémentaires (mutuelles, assurances et institutions de prévoyance) ont conclu un protocole d’accord le 15 octobre sur la limitation des dépassements d’honoraires des médecins libéraux.

Le texte prévoit la mise sur pied d’un secteur « optionnel », entre le secteur 1, où les médecins facturent au tarif de la Sécurité sociale, et le secteur 2, où les honoraires sont libres. Le secteur optionnel autorisera des dépassements limités, selon les dispositions suivantes :

 les médecins devront réaliser au moins 30% de leurs actes au tarif 1 ;
 les dépassements ne pourront pas excéder 50% du tarif remboursé.
 l’UNOCAM, qui regroupe les assurances complémentaires, s’engage à ce qu’une grande majorité de la population couverte par un contrat soit remboursée des dépassements maîtrisés.

L’accord, rapporte Les Echos (édition datée du 16/10/2009), ne concerne, pour le moment, que trois catégories de spécialistes intervenant dans les cliniques et les hôpitaux : les chirurgiens, les gynécologues-obstréticiens et les anesthésistes. Ils auront six mois pour choisir de rejoindre ou non le secteur optionnel, et celui-ci sera ouvert que s’il rencontre un large succès. L’objectif est qu’une grande majorité des praticiens à honoraires libres aient quittés le secteur 2 dans les trois ans (55% des chirurgiens et 80% des anesthésistes).

Le ministre du Budget, Eric WOERTH, a présenté le 1er octobre les comptes de la Sécurité sociale pour 2010. Le décifit atteindra pour le régime général 30,6 milliards d’euros, après 23,5 milliards de déficit en 2009 (et 11,2 millards d’euros en 2008), selon la répartition suivante :

 Assurance-maladie : -11,5 Mds € en 2009 et -14,6 Mds € en 2010 ;
 Retraites : -8,2 Mds € en 2009 et -10,7 Mds € en 2010 ;
 Famille : -3,1 Mds € en 2009 et -4,4 Mds € en 2010 ;
 Accidents du travail : -0,6 Md € en 2009 et -0,8 Md € en 2010

Hors régime général :
 Le déficit du régime complémentaire Agirc-Arrco passera quant à lui de 1,1 Md € à -3,4 Mds € ;
 le déficit du fonds de solidarité vieillesse passera de 3 à4,5 Mds €.

Selon le ministre, les chiffres s’expliquent par l’effondrement des cotisations, lié à la crise : 12 milliards d’euros en moins pour les recettes 2009, et 9 milliards d’euros attendus pour 2010.

Pour limiter les incidences, plusieurs mesures ont été intégrées dans ces chiffres :

 le passage du forfait social de l’épargne salarial de 2 à 4% rapportera 380 Millions d’euros,
 la fin des exonérations sur les contrats multisupports en cas de décès rapportera 270 Millions d’euros,
 le paiement d’une CSG au premier euro des plus-values mobilières et no à partir de 25730 euros de cessions annuelles rapportera 110 Millions d’euros en 2011,
 le doublement des contributions sociales pour les retraites chapeaux rapportera 25 Millions d’euros,
 la baisse de prix des médicaments, par développement des génériques économisera 660 Millions d’euros,
 la maîtrise des prescriptions des médecins économisera 595 Millions d’euros,
 la baisse des tarifs de biologie et de radiologie économisera 240 Millions d’euros,
 la hausse du forfait hospitalier rapportera 160 Millions d’euros,
 la lutte contre la fraude, en particulier sur les arrêts de travail, rapportera 150 Millions d’euros,
 la baisse du remboursement de 110 médicaments, dont le taux passera de 35 à 15%, économisera 145 Millions d’euros. Sont concernés par exemple l’Hexomédine, l’Eryfluid, Nifluril crème, l’Equanil...
 les assureurs financeront les vaccins de la grippe A à hauteur de 300 millions d’euros,
 les patients qui ont vaincu un cancer pourraient sortir du régime des affections de longue durée, qui permet un remboursement à 100%, mais le suivi resterait totalement pris en charge.

Selon Les Echos (édition datée du 2/10/2009), l’environnement de crise renvoie à plus tard les réformes structurelles. Le budget prévisionnel pour 2011 anticipe un déficit stable... à 30 milliards d’euros ! Le Figaro (édition datée du 2/10/2009) rapporte que le déficit sera encore de 29,2 Mds € en 2013, sans mesures nouvelles, alors que le ministère visait encore l’équilibre en 2012 il y a tout juste un an...

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a annoncé les noms des futurs directeurs des 26 Agences Régionales de Santé (ARS) prévues par la loi. Ces responsables ont été choisis parmi un millier de candidats, selon Les Echos (édition datée du 30/09/2009), et sont issus des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) qu’elles regrouperont, mais aussi de la Sécurité sociale, du corps préfectoral ou du secteur privé. Parmi eux :

 Claude EVIN, ancien ministre socialiste de la santé et actuel président de la Fédération hospitalière de France, pour l’ARS de l’Ile-de-France,

 Daniel LENOIR, actuel directeur général de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour l’ARS du Nord-Pas-de-Calais,

 Dominique DEROUBAIX, directeur de l’ARH du Nord-Pas-de-Calais pour l’ARS de Provence-Alpes-Côte d’Azur,

 Denis MORIN, conseiller maître à la Cour des comptes, ancien directeur de cabinet de Martine AUBRY au ministère de l’emploi pour l’ARS de Rhône-Alpes,

 Nicole KLEIN, préfet des Hautes-Alpes, pour l’ARS d’Aquitaine,

 Martine AOUSTIN, responsable de la tarification hospitalière au ministère de la santé, pour l’ARS du Languedoc-Roussillon,

 Jean-Yves GRALL, directeur de l’ARH de Lorraine, pour l’ARS de Lorraine,

 Jacques LAISNE, ancien préfet du Var, pour l’ARS du Centre,

 Chantal de SINGLY, directrice de l’Institut du management de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP), pour l’ARS de La Réunion,

 François-Emmanuel BLANC, directeur de la CPAM de Marseille, pour l’ARS de Poitou-Charentes,

 Marie-Sophie DESAULLE, directrice de l’ARH de Poitou-Charentes, pour l’ARS des Pays-de-la-Loire,

 Christophe JACQUINET, directeur de Santéalliance Conseil, pour l’ARS de Picardie,

 Pierre-Jean LANCRY, directeur de la santé à la Mutualité Sociale Agricole. pour l’ARS de Basse-Normandie,

 Xavier CHASTEL, membre du Comité de direction d’ERAMET, pour l’ARS de Midi-Pyrénées,

 Christian URSULET, DDASS de Martinique, pour l’ARS de Martinique,

 Michel LAFORCADE, DDASS du Périgord, pour l’ARS du Limousin,

 Gilles LAGARDE, sous-préfet du Havre, pour l’ARS de Haute-Normandie,

 Philippe DAMIE, directeur de l’ARH de Guyane, pour l’ARS de Guyane,

 Mireille WILLAUME, DRASS de Lorraine, pour l’ARS de Guadeloupe,

 Sylvie MANSION, directrice générale adjointe de l’UCANSS, pour l’ARS de Franche-Comté,

 Dominique BLAIS, directeur de l’ARH de Basse-Normandie, pour l’ARS de Corse,

 Jean-Christophe PAILLE, directeur de l’ARH des Pays-de-la-Loire, pour l’ARS de Champagne-Ardennes,

 Alain GAUTRON, directeur de l’URCAM Champagne-Ardennes, pour l’ARS de Bretagne,

 Cécile COURREGES, chef adjointe de projet ARS auprès du secrétaire générale des affaires sociales, pour l’ARS de Bourgogne,

 François DUMUIS, directeur de l’ARH d’Auvergne, pour l’ARS d’Auvergne,

 Laurent HABERT, chef de service à la DSS, pour l’ARS d’Alsace.

Les ARS seront les nouvelles autorités responsables du pilotage du système de santé au niveau régional. Elles devront décloisonner l’hôpital, la médecine de ville et les établissements spécialisés (personnes âgées ou handicapées). Elles regrouperont, en plus des ARH, des services déconcentrés de l’Etat comme les DDASS et un epartie de l’administration de l’assurance-maladie.

Les ARS bénéficieront d’une certaine autonomie financière, sous le regard d’un comité national de pilotage.

Selon Les Echos (édition datée du 22/09/2009), le gouvernement devrait passer l’autorisation de découvert de la Sécurité sociale de 36 à 60 milliards d’euros, pour faire face à l’accumulation des déficits des comptes sociaux en 2009 et 2010.

L’importance de ces déficits pose aussi un problème de financement :

 la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (CADES) ne dispose pas en l’état des ressources suffisantes, et il aurait fallu augmenter la CRDS - ce que le gouvernement refuse de faire aujourd’hui ;

 l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) devra financer les déficits, mais elle ne peut compter « que » sur 31 milliards d’euros de prêt de la Caisse des dépôts, et sur des émissions de billets de trésorerie dont le marché est limité en France.

Le gouvernement réfléchit à d’autres pistes :

 recourir à la capacité de la CADES d’emprunter sur les marchés internationaux ;

 faire déposer à la CADES la trésorerie excédentaire de certains organismes, tels que la Caisse de retraite des collectivités locales, ou la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ;

 faire souscrire par l’Agence France Trésor des billets de trésorerie de l’ACOSS.

La tendance à la baisse du nombre de médecins, constatée début 2008 se confirme au 1er janvier 2009, selon Le Conseil national de l’Ordre :

 290,3 praticiens pour 100000 habitants contre 300,2 un an avant ;
 199736 médecins en activité régulière, en repli de 2%.

D’autres résultats sont publiés par Le Figaro (édition datée du 09/09/2009) :

 le phénomène nouveau de fermeture de cabinet de médecins qui deviennent remplaçants pour éviter les horaires à rallonge, et l’augmentation du travail à temps partiel ;
 le caractère persistant des disparités régionales : la région Paca compte 375 médecins pour 100000 habitants, l’Ile-de-France 373, mais la Picardie 240, tout comme le Centre, la Haute et la Basse Normandie, la Champagne-Ardenne, les Pays de Loire et la Bourgogne ;
 une pyramide des âges inquiétante : le nombre de médecins retraités a augmenté de 5,2% en un an, et la moyenne d’âge de ceux qui travaillent est de 51 ans. Les effectifs de médecins de plus de 50 ans ont augmenté de 53% en un an !
 la perte d’attractivité de la médecine générale : les deux tiers des nouveaux inscrits à l’Ordre sont salariés pour les hôpitaux, les établissements mutualistes, la médecine de travail...
 l’arrivée de médecins étrangers : 9112 médecins étrangers sont en activité, dont 16,4% de Belges, 12% de Roumains, 10,9% d’Allemands, 10,3% d’Algériens...

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM)avait alerté les pouvoirs publics en juillet dernier sur la nécessité de trouver 2 milliards d’euros en 2010 pour que les dépenses de santé ne progressent pas de plus de 3%. Le déficit de l’assurance-maladie est prévu à 14,9 milliards d’euros en 2010, contre 9,4 milliards en 2009. Et celui de la Sécu (assurance-maladie, plus retraite, famille et accidents du travail) passer de 21 à 30 milliards d’euros dans le même temps. La CNAM préconisait alors une baisse du prix de certains médicaments...

Selon Les Echos et Le Figaro (éditions datées du 07/09/2009), le gouvernement s’apprêterait à suivre cette recommandation sur les génériques et certains médicaments, pour une économie de 400 à 700 millions d’euros. Le Figaro indique que les médicaments à « vignette bleue », disponibles sans ordonnance ni remboursement, ou remboursés à 35% sur ordonnance pourrait voir leur taux passer à 15% - mais les personnes souffrant d’une affection de longue durée resteraient prises en charge à 100%.

Si le gouvernement attend aussi environ 500 millions d’euros d’économie de la maîtrise des dépenses, il étudie aussi la hausse du forfait hospitalier, fixé à 16 euros depuis janvier 2007. Ce dernier, généralement remboursé par les complémentaires santé et dont sont exclus les bénéficiaires du CMU, les femmes enceintes de plus de 4 mois, les nouveaux-nés, les jeunes handicapés, pourrait passer à 20 euros.

La Commmission Mixte Paritaire (CMP), composée de huit députés et huit sénateurs, s’est entendue le 16 juin dernier sur un texte définitif pour le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » (HPST), discutée au Parlement depuis plus de cinq mois. Le texte devrait être adoptée par le Parlement les 23 et 24 juin prochains.

Un amendement a été ajouté par la CMP : pour limiter les dépassements d’honoraires, les partenaires conventionnels (syndicats de médecins, assurance-maladie) sont invités à parvenir avant le 15 octobre à un accord. En cas d’échec, le Parlement agira.

Par ailleurs, conformément au projet initial :

 la loi crée des Agences Régionales de Santé (ARS) pour lutter contre la dispersion des pouvoirs et des interlocuteurs médicaux sur le même territoire. Les ARS devront assurer une meilleure coordination entre l’hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social. Les ARS auront aussi un droit de regard sur les campagnes d’action menées en direction des médecins et des assurés par l’assurance-maladie ;

 pour lutter contre les déserts médicaux, la loi parie sur des mesures incitatives pour inciter les médecins à s’installer dans les zones sous-dotées (bourses aux jeunes médecins, aides à la création de maisons de santé). Le texte entérine toutefois la mise en œuvre de « contrats de santé solidarité » à partir de 2012 pour obliger, sous peine d’amende, les médecins des zones surdotées à exercer dans les zones sous-dotées ;

 la gouvernance hospitalière va être profondément modifiée puisque les directeurs d’hôpitaux verront leur pouvoir renforcé pour leur permettre de devenir de véritables patrons. Le directeur d’établissement présidera un directoire dont le vice-président sera le président de la Commission Médicale de l’Etablissement (CME). Il nommera également les médecins chefs de pôle, qui regroupent plusieurs services. Toutefois, le président de la CME disposera d’un pouvoir de proposition ;

 le texte interdit la vente d’alcool et de tabac aux moins de 18 ans, et proscrit la vente d’alcool dans les stations-service entre 18 et 8 heures. Il autorise toutefois la publicité pour l’alcool sur Internet.

Alors que le Parlement a voté en fin d’année dernière un budget 2009 de la Sécurité sociale en déficit de 10,5 milliards d’euros, le « trou » pourrait atteindre, selon la députée Marie-Anne MONTCHAMP, rapporteur du budget de la Sécu, 21 milliards d’euros. Selon Le Figaro qui rapporte ses propos dans son édition du 10/06/2009, la forte dégradation de l’emploi explique largement l’aggravation des prévisions, mais la situation ne doit pas cacher le caractère structurellement déficitaire du modèle social, avec :

 le vieillissement de la population, qui pèse sur la branche retraite,
 le poids de plus en plus lourd des affections de longue durée sur la branche maladie.

Contre cette situation, la députée suggère :

 l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de la santé mentale,
 la révision des modalité de prise en charge des arrêts de travail et un contrôle plus rigoureux des excès,
 la mise en œuvre d’un pilotage unique de la gestion financière des comptes sociaux, aujourd’hui éclatée entre l’ACOSS qui gère le découvert à court terme de la Sécu (limité à 18,9 milliards d’euros alors qu’il devrait atteindre 25 milliards en novembre prochain...), la CADES qui s’occupe du remboursement des dettes (jusqu’en 2021) et le Fonds de Réserve des Retraites qui dispose de 25 à 30 milliards d’euros de placements mais ne sait pas quand il faudra les injecter dans le dispositif... Une structure de coordination légère pourrait, selon la députée, permettre d’économiser jusqu’à 1 milliard d’euros par an sur les frais financiers.

La députée s’oppose, pour une question de visibilité, au projet d’une caisse de crise mélangeant dette de l’Etat et dette de la Sécu.

Les sénateurs ont adopté dans la nuit du 6 au 7 juin la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST) par 177 voix contre 153, après l’adoption d’un texte différent par les députés. La Commission mixte paritaire, composée de 7 députés et 7 sénateurs, devrait se réunir le 16 juin pour rapprocher les deux textes, en particulier sur :

 la gouvernance des hôpitaux : les sénateurs ont rééquilibré au profit des médecins le texte voté par l’Assemblée nationale, en laissant le directeur choisir les chefs de pôle et les membres du directoire, mais sur des listes présentées par les représentants des médecins ;
 la présidence du conseil de surveillance des hôpitaux : les sénateurs ont décidé que seuls les élus locaux pourraient présider ce conseil, alors que les députés souhaitent ouvrir ce poste à des personnalités qualifiées ;
 les agences régionales de santé : les sénateurs ont souhaité qu’elles déclinent la politique nationale, sans mener une politique régionale propre ;
 la médecine libérale : le « testing », consistant à détecter le refus de soins chez certains médecins libéraux a été enterré par les sénateurs ;
 la lutte contre le désert médical : le caractère obligatoire du contrat santé solidarité, avec une amende de 3000 euros pour les réfractaires, a été voté au Sénat ;
 les dépassements d’honoraires : les sénateurs ont voté la possibilité pour les cliniques auxquelles seront déléguées des missions de service public d’imposer à leurs médecins 30% de leur temps de travail au tarif sécurité sociale.

Le Sénat a adopté, le 29 mai dernier, un amendement du gouvernement rétablissant le principe du contrat « santé solidarité » dans le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoire ». Ce dispositif vise à obliger, sous peine d’amende à partir de 2012, les médecins des zones surdotées à prêter mainforte à leurs collègues des zones sous-dotées. Pour faire adopter cet amendement, le gouvernement a bénéficié des voix de l’opposition.

Dans un courrier dont fait état Le Figaro (édition datée du 6/05/2009), Roselyne BACHELOT, la ministre de la santé, a annoncé soutenir la revendication des sages-femmes pour obtenir l’intégration de leur formation dans l’université, comme les autres formations médicales. Actuellement, après cinq années d’études dont la première année de médecine, les sages-femmes relèvent seulement du paramédical. Or, la revendication est ancienne, et le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » prévoit l’extension de leur champ de compétence, avec la pratique de l’examen gynécologique de prévention et la prescription de contraception...

Les propos de la ministre ont rapidement été suivis d’effet : le sénat a voté dans la soirée du 5 mai, à l’occasion de l’examen du projet de loi, un amendement permettant la mise en œuvre rapide de l’universitarisation de la formation. Celle-ci favorisera une meilleure coopération interprofessionnelle et un accès à la recherche. L’acquisition d’un statut universitaire, donc hospitalier, pourrait aussi favoriser la revalorisation salariale.

Après avoir renoncé à légiférer sur les dépassements d’honoraires des cliniques privées, puis accepté de modifier le projet de gouvernance hospitalière (les médecins chefs de pôles seraient nommés par le directeur parmi une liste de noms proposée par le président de la Commission médicale d’établissement), Roselyne BACHELOT a fait, selon Le Monde (édition datée du 2/05/2009) une nouvelle concession aux opposants à la loi "Hôpital Patients, Santé, Territoires (HPST) en cours d’examen à l’Assemblée nationale.

La ministre de la Santé a en effet annoncé le report à 2018 de l’objectif d’alignement des systèmes de financement des hôpitaux publics sur le privé. Introduite dans la loi en 2005, la convergence tarifaire, prévue pour 2012, inquiétait l’hôpital public qui craignait de se voir imposer une baisse de ses tarifs et une perte important de sa capacité de financement, considérant que ses tarifs sont supérieurs de 37% à ceux des cliniques à prestations égales, en raison de la prise en charge des urgences, des malades précaires, des cas les plus sévères...

Avec la mise en œuvre de la tarification à l’activité, sur la base de tarifs fixés par l’Etat, les centres hospitalo-universitaires sont aujourd’hui 29 sur 31 à être en déficit, ce qui les oblige à supprimer des emplois. Un rationnement supplémentaire était dénoncé par beaucoup.

Selon Les Echos (édition datée du 28/04/2009), le gouvernement est prêt à amender le projet de loi de réforme de l’hôpital sur plusieurs points, à l’occasion de son examen au Sénat, à partir du 29 avril en commission des Affaires sociales, mais sans remettre ne cause les fondements du projet :

 intégrer une disposition sur les services, que la loi n’évoque pas ;
 clarifier le rôle des Commissions Médicales d’Etablissement (CME), qui représentent les médecins dans les hôpitaux, et sont consultées par le directeur.

En revanche, Roselyne BACHELOT, la ministre de la Santé, reste ferme sur les pouvoirs du directeur, qui nomme les chefs de pôle et arrête le projet médical de l’établissement, sans être tenu de se conformer à l’avis du CME.

Selon Les Echos (édition datée du 22/04/2009), le gouvernement s’apprête à retirer un article du projet de loi de réforme de l’hôpital, qui visait à limiter les dépassements d’honoraires des praticiens dans les cliniques et les hôpitaux, si l’offre au tarif de la Sécurité sociale était trop limitée dans une région. Les Agences Régionales de Santé auraient pu contraindre les établissements à pratiquer une partie de leur activité aux tarifs de base de la sécurité sociale, sans aucun dépassement d’honoraires. La direction de l’établissement aurait pu modifier les contrats des médecins si nécessaire. Le gouvernement, qui n’était pas à l’origine de l’article, introduit par un amendement du député du Nouveau Centre Jean-Luc PREEL, préférerait, selon Les Echos, parvenir à cette limitation par une négociation entre l’assurance-maladie et les syndicats de médecins plutôt que par la loi. Les syndicats de médecins se félicitent de cette décision.

L’accord, signé il y a six mois entre les syndicats d’infirmiers libéraux et l’assurance maladie, entrera en application à partir du 18 avril. En échange d’une revalorisation des tarfis de 5,3%, l’installation des professionnels sera strictement régulée dans les territoires considérées comme « sur-dotées » (départements du pourtour méditerranéen : 330 professionnels pour 100000 habitants). Un infirmier libéral ne pourra s’y installer que s’il remplace un départ, ce qui reviendra, selon Les Echos (édition datée du 17/04/2009), à racheter sa clientèle.

Dans les zones « sous-dotées » (région parisienne et Marne : 70 professionnels pour 100000 habitants), des mesures d’incitation à l’installation et au maintien d’activité entreront en vigueur, avec la subvention de l’équipement du cabinet, dans la limite de 3000 euros par an pendant trois ans. La Sécurité sociale prendra également à sa charge une partie des cotisations d’allocations familiales. En contrepartie, l’infirmier s’engagera à favoriser la vaccination contre la grippe, et à suivre les patients atteints de maladie chroniques comme le diabète.

Une évaluation de ce dispositif sera réalisée en 2011.

Le conseil d’administration de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui représente 38 établissements, s’est réuni le 27 mars. Il a adopté à une majorité de 27 voix contre 23, un budget 2009 qui prévoit un déficit de 95,5 millions d’euros cinq fois supérieur à celui de 2008, représentant 1,5% des recettes.

Le budget prévoit également la suppression de 1200 postes (700 en équivalent temps plein) sur un effectif total de 90000 agents. Ces suppressions seront réalisées par non-remplacement des départs non-médicaux (comprenant des administratifs, du personnel technique et des aides-soignants). La direction annonce par ailleurs en 2009 la création de 53 postes médicaux équivalents temps plein. La communauté médicale d’établissement, qui représente les médecins, a voté pour le budget. Le maire de Paris, Bertrand DELANOE, président d’administration de l’AP-HP, représenté par le député socialiste Jean-Marie LE GUEN, a voté contre.

L’AP-HP ambitionne un retour à l’équilibre en 2012, en comptant sur :

 la modernisation et la restructuration de son siège, qui perdra 600 emploi d’ici cette année ;
 le regroupement de blocs opératoires et de laboratoires dans le cadre de son programme efficience ;
 la refonte de son système d’information ;
 l’automatisation de nombreuses tâches.

En contrepartie, les tutelles ont augmenté leur aides aux investissements de 55 à 184 millions d’euros entre 2008 et 2009, avec l’objectif de passer de 1,5 à 2 milliards d’euros d’investissements dans son plan stratégique 2010-2014.

Les députés ont voté le 3 mars dernier un amendement sur les déserts médicaux, proposé par le rapporteur du projet de loi, Jean-Marie ROLLAND.

Cet amendement prévoit que les médecins des zones de forte densité médicale aillent régulièrement aider leurs confrères des zones en manque de praticiens. Les récalcitrants seront passibles d’une amende égale au plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit aujourd’hui 2859 euros. Cette mesure entrera en vigueur si les dispositifs incitatifs prévus par la loi restent inefficaces après trois ans. Les contraintes plus fortes envisagées sur les futurs médecins ont été abandonnées.

La loi BACHELOT a repris le 2 mars à l’Assemblée nationale, avec comme principal enjeu des discussions les remèdes au désert médical. Plusieurs propositions ont déjà été formulées :

 La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, prévoit dans son projet de loi de fixer région par région le nombre de places d’internat dans chaque spécialité, et de réserver les subventions aux cabinets qui correspondent aux schémas régionaux d’organisation de la médecine de ville, dessinés par les Agences Régionales de Santé (ARS), en fonction des besoins de la population.

 Le rapporteur du texte, Jean-Marie ROLLAND (UMP), a proposé par amendement que les ARS attribuent une bourse mensuelle de 1200 euros, dès la deuxième année d’étude, aux futurs médecins s’engageant à exercer une dizaine d’années en zone sous-médicalisée. Mais Le Figaro rappelle (édition datée du 3/02/2009), que certains Conseils généraux qui pratiquent déjà un tel soutien pour les trois dernières années d’études rencontrent un succès plutôt mitigé...

 D’autres députés imaginent forcer les jeunes généralistes à exercer deux ou trois ans en zone rurale en début de carrière, mais la ministre craint que cela ne contrarie encore plus les « vocations »...

 Jean-Marie ROLLAND propose un compromis : les médecins de ville s’engageraient à soutenir les confrères de banlieue ou de campagne en effectuant une à deux vacations par semaine, sous peine de pénalité financière, si les schémas régionaux n’ont pas permis, au bout de trois ans, de rééquilibrer les implantations.

Le projet de loi de Roselyne BACHELOT, la ministre de la Santé, sera examiné en urgence (une lecture par Chambre), en commençant par l’Assemblée nationale à partir du 10 ou du 11 février prochain, pour trois semaines. Le projet vise à réorganiser profondément le système sanitaire et médico-sanitaire (maisons de retraite, établissements pour personnes âgées...) avec :

 La création de « Communautés Hospitalières de Territoire » (CHT) qui regrouperont des hôpitaux voisins, en les spécialisant, afin de définir une stratégie commune et de mutualiser les moyens.

 L’installation d’un véritable « patron » : le directeur, qui dirige le conseil de surveillance, dont le vice-président est un médecin élu par ses pairs également président de la commission médicale d’établissement. Le conseil de surveillance n’est plus obligatoirement présidé par le maire de la commune.

 Le pilotage de la politique de santé au niveau régional par des Agences Régionales de Santé (ARS) qui remplaceront les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), les Unions Régionales des Caisses d’Assurance-Maladie (URCAM), la Drass, les agences de l’hospitalisation, et auront en charge la prévention, la sécurité sanitaire, la permanence des soins, la maîtrise des dépenses. Ces ARS coifferont la médecine de ville, l’hôpital et les maisons de retraite, et élaboreront les schémas d’organisation pour répondre aux besoins locaux au niveau régional. Elles pourraient être présidées par le préfet de Région.

 Des missions de service public (urgences, recherche...) pourront être confiées aux cliniques privées, contre rétributions, pour assurer l’accès aux soins partout et pour tous.

 L’Assurance-maladie pourra appliquer des sanctions financières en cas de dépassement d’honoraires, si l’Ordre des médecins ne réagit pas. Des sanctions financières pourront aussi être décidées contre les médecins et dentistes refusant de soigner les patients bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU).

 La réforme des laboratoires d’analyse pour favoriser la constitution de gros laboratoires capables d’investissements lourds pour réduire les coûts marginaux.

 Les hôpitaux pourront proposer aux médecins des contrats spécifiques avec une forte part de salaire variable, selon leur activité et leurs performances, afin d’augmenter l’attractivité de l’hôpital (80000 euros de revenu annuel en fin de carrière à l’hôpital contre 200000 euros pour un cardiologue libéral).

 Le nombre d’internes sera fixé par ville universitaire et par spécialité.

 La formation des médecins sera régionalisée : le numerus clausus ne sera plus décidé au niveau national mais régional, en fonction des besoins de la population, avec l’objectif de favoriser les régions sous-dotées.

 La création de maisons de santé pluridisciplinaires associant des médecins, des infirmiers, des kinésithérapeutes, sera encouragée, afin d’éviter l’isolement, notamment dans les banlieues et les campagnes.

 L’interdiction de la vente d’alcool aux mineurs de moins de 18 ans et dans les stations-services, ainsi que des « cigarettes-bonbons ».

De très nombreux amendements sont attendus.

Le projet de loi « Hôpital, patients, santé , territoire », qui sera discuté à l’Assemblée nationale à partir du 10 février, prévoit des mesures incitatives pour que les médecins s’installent dans les zones qui en manquent. Le gouvernement a souhaité aller plus loin, selon Le Monde (édition datée du 24/01/2009), en demandant aux médecins un effort supplémentaire.

En contrepartie d’une revalorisation de la consultation du généraliste, de 22 à 23 euros, le gouvernement veut que les médecins qui souhaitent s’installer dans les zones sur-denses* et ceux qui y exercent déjà, soient tenus de travailler ponctuellement en zones désertifiées*, soit sous la forme d’une consultation en cabinet secondaire, soit en participant à un système de gardes. S’ils refusent, les médecins devront payer une indemnité.

La mesure, qui est très critiquée par les syndicats de médecins, pourrait être validée par voie d’amendement lors de l’examen de la loi.

* Selon l’Ordre des médecins, si le nombre de généralistes et de spécialistes pour 100000 habitants en 2008 était en moyenne régionale de 322 il était de : 260 en Picardie, 271 en région Centre, 275 en Haute-Normandie, 283 en Champagne-Ardenne, 285 en Basse-Normandie, 287 en Pays de la Loire, 288 en Bourgogne, 299 en Auvergne, 300 en Franche-Comté et en Poitou-Charente, 302 en Nord-Pas-de-Calais, 306 en Lorraine, 314 en Bretagne, 342 en Rhônes-Alpes et en Limousin, 348 en Corse, 359 en Alsace, 360 en Aquitaine, 365 en Midi-Pyrénées, 374 en Languedoc-Roussillon, 414 en Ile de France et 419 en Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Les Echos rapportent, dans leur édition du 9/01/2009, que la situation est tendue dans les établissements, de plus en plus nombreux à être concernés par les restructurations. Lourdement déficitaires, de nombreux hôpitaux sont obligés de réduire leurs effectifs pour répondre à l’objectif d’équilibre financier, fixé par le président de la République à l’échéance de 2012.

D’après la Fédération hospitalière de France, 30000 suppressions de postes seraient nécessaires. Certaines sont en cours dan sles hôpitaux des villes de :

 Le Havre : un plan de retour à l’équilibre a été voté en décembre par le Conseil d’administration, qui comporte la suppression de 387 postes sur 3700 d’ici 2012 ;

 Nantes : les effectifs des contrats d’intérim et à durée indéterminée ont été réduits de 1000 à 700 en un an, et la direction cherche à susciter 200 départs avant le 31 mai prochain, avec le versement d’une indemnité ;

 Nancy : le non remplacement d’un poste sur deux étalé sur quatre ans, portera sur 650 postes médicaux et non médicaux, sur les 8500 emplois équivalents temps plein actuels ;

 Caen : un plan de suppression de 200 postes d’ici 2012 a été adopté, via des redéploiements ;

 Nice : un plan de retour à l’équilibre sur cinq ans a été adopté, avec des non remplacements de départs, essentiellement pour les personnels administratifs ;

 Lens : un plan de redressement drastique a été engagé depuis deux ans, avec le gel de 100 postes en 2007 et 24 en 2008, sur 2500 ;

 Villejuif : 150 emplois sur 2050 seront supprimés d’ici 2010.

 Saint-Etienne : les effectifs devraient être réduits de 130 postes sur 6700 ;

 Toulouse : 100 postes ont été supprimés en 2008 sur 10000 agents et 2000 médecins et internes.

La loi hôpital, patients, santé et territoire devrait être débattue à l’Assemblée nationale fin janvier. Le projet de loi vise à rationaliser le fonctionnement de l’hôpital et à améliorer la coordination entre médecine de ville et médecine hospitalière.

Elle prévoit la création d’agence de santé (ARS) qui devront regrouper les agents des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), chargées des questions de santé publique, et les agents des agences régionales d’hospitalisation, en charge de la gestion hospitalière. Les ARS devront assurer à la fois les questions de prévention, tout en gérant la permanence des soins, les gardes et la répartition des lits hospitaliers. Elles coifferont aussi les médecins libéraux, les hôpitaux, les maisons de retraite, et seront présidées par les préfets de région.

Le projet de loi prévoit aussi la création de communautés hospitalières de territoire, qui regrouperont plusieurs hôpitaux complémentaires : un centre hospitalier de référence travaillera avec d’autres établissement, en coordination.

Le président de la République, Nicolas SARKOZY, évoquera le 18 septembre prochain la prochaine réforme du système de santé avec :

 la réforme de l’hôpital, avec le regroupement d’établissements et leur autonomie plus forte ;

 la création d’Agences Régionales de Santé (ARS), qui devront mieux coordonner médecine de ville et hôpital, prendront en charge la prévention et la veille sanitaire, la permanence des soins, l’organisation territoriale de la santé et son efficacité économique.

Le sécateur UMP Gérard LARCHER, ancien ministre et ancien président de la Fédération hospitalière de France, a remis le 10 avril au président de la République son rapport sur la réorganisation de l’hôpital.

Parmi ses propositions :

 L’incitation au regroupement des hôpitaux publics dans une communauté hospitalière, à l’échelon de chaque territoire de santé. La communauté hospitalière coordonne l’organisation des soins. Le territoire de santé est délimité par les acteurs locaux. Et seules ces communautés hospitalière bénéficient d’un nouveau statut, affranchi des pesanteurs, tels le code des marchés publics.

 Le pilotage des CHU et des communautés hospitalières sera assuré par un conseil de surveillance et un directoire. le premier réunit les élus locaux, les représentants du personnel et des médecins hospitaliers, des personnalités qualifiées, des usagers, des médecins libéraux. Il choisit le directeur qui pourra venir du privé. Ce choix est validé par le ministère de la Santé. Le directoire est essentiellement composé de soignants. Il nomme les médecins, avec la validation de la Agence Régionale de Santé (ARS), et peut s’ils sont mal évalués être placés en « recherche d’emploi ».

 Les médecins peuvent abandonner leur statut hospitalier pour être payés en fonction de leur activité ou de leurs responsabilités. Le choix est réversible, et des médecins libéraux peuvent être recrutés dans le secteur public à temps partiel, en CDI, en étant payés à l’acte. Le personnel de l’hôpital est intéressé sur l’activité et sur les résultats financiers.

 La mission de l’hôpital doit être centré sur la phase aigüe de la maladie. Des structures en aval (réadaptation, gériatrie...) doivent permettre de désengorger les urgences. Mais le rapport recommande une identification « fine » des besoins plutôt qu’une approche uniforme des reconversions ou des fermetures éventuelles.

 Le lien entre les malades, leur famille et leur médecin traitant est assuré par un médecin référent dans l’établissement, utilisant des messageries sécurisées permettant des échanges de courriels.

 Les cliniques privées peuvent opter pour un contrat de service public : en échange de certaines obligations (urgences, modération des dépassements d’horaire...), elles reçoivent des subventions. Le regroupement des cliniques privées voit son contrôle renforcé par la Haute Autorité de la concurrence, pour éviter des situations de monopole local.

 Des équipes de recherche atteignant une taille critique sont constituées par interrégions. Elles reçoivent des labels dont dépend leur financement. Des fondations associant CHU et entreprises privées peuvent être créées.

Le président de la République présentera les grandes orientations de la réforme de l’hôpital le 17 avril prochain.

Roselyne BACHELOT, ministre de la Santé, a proposé le 8 février plusieurs mesures pour lutter contre le désert médical :

 pour éviter l’isolement des médecins, favoriser l’installation de plusieurs médecins ensemble, ou avec d’autres professionnels de la santé. La ministre propose de soutenir les structures « maisons de la santé » ou les « pôles de santé libéral », en apportant des aides financières à l’installation ou à l’organisation des soins. 100 projets pluridisciplinaires seront aidés à hauteur de 50 000 euros maximum dès 2008 ;

 pour soutenir l’installation dans des zones en manque de médecins, des « contrats territoriaux d’installation » pourraient être signés entre les professionnels de la santé, l’Assurance-maladie et les collectivités locales. Le médecin s’engagerait à rester une durée minimale dans un village, en échange de la garantie de maintien de certains services publics. L’ouverture par des médecins de zones surdotées de cabinets secondaires dans les zones déficitaires serait également favorisée ;

 pour augmenter la sécurité des premières années d’exercice, le salariat d’un médecin par un confrère serait favorisé ;

 pour organiser l’offre de soins, un pilotage territorial serait réalisé au niveau régional par des Agences Régionales de Santé (ARS) pour coordonner les missions de l’hôpital, de la médecine de ville et du médico-social, dans une perspective de plus grande efficacité.

Les conclusions des états généraux de l’organisation de la santé seront tirées début avril. Elles inspireront la loi « santé » annoncée pour septembre.

Le ministère de la Santé et les syndicats hospitaliers (CGT, CFDT, CFTC, CGC, SNCH et FO) ont entamé le 22 janvier les négociations sur le paiement des heures supplémentaires impayées des agents hospitaliers. La ministre Roselyne BACHELOT a proposé selon Les Echos (édition du 23/01/2008) le paiement de toutes les heures au tarif forfaitaire de 11 euros brut. Les syndicats réclament un traitement normal à 107% les 14 premières heures et 127% au-delà. La CFDT a proposé un compromis au tarif réglementaire les 14 premières heures et les suivantes à 15 euros brut. Le gouvernement fera une nouvelle proposition avant le 29 janvier.

Sur les RTT, le ministère propose de racheter 50% des jours stockés par les agents au tarfi réglementaire de la fonction publique (soit 65 euros par jour pour la catégorie C, 80 euros pour la B et 125 euros pour la A). Les syndicats souhaiteraient un effort supplémentaire de 10%.

Une dernière séance de négociation sera menée le 29 janvier.

Un accord a été conclu entre la ministre de la santé, Roselyne BACHELOT, et trois des quatre organisations de praticiens : l’Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers (INPH), la Coordination Médicale Hospitalière (CMH) et le Syndicat National des Médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des hôpitaux publics (Snam-HP). Seul la Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH), première organisation, a refusé de signer l’accord en dénonçant un montant inférieur à la « médiane d’une journée de praticien » (Le Monde - édition datée du 17/01/2008). Elle demandait 420 euros par jour, selon Les Echos (édition du 16/01/2008).

L’accord, qui s’appliquera aux 33 000 praticiens hospitaliers, prévoit la possibilité pour les médecins de se faire payer la moitié des jours de RTT accumulés sur leurs comptes épargne-temps, au tarif de 300 euros brut par jour. Le solde pourra être converti en journées de repos ou en points retraite. L’opération devrait coûter 240 millions d’euros. Les hôpitaux qui n’ont pas provisionné les sommes nécessaires recevront une aide de l’Etat.

La ministre a indiqué que le système des RTT devrait être revu pour éviter de nouvelles accumulations et que les dossiers de l’attractivité des carrières, des rémunérations et de la permanence des soins seraient également abordés au cours du deuxième trimestre 2008. Les infirmiers et les aides soignants négocieront le 22 janvier prochain. Les urgentistes et réanimateurs anesthésistes, en grève depuis le 24 décembre, appellent à une grève des soins non urgents le 17 janvier pour dénoncer l’absence de prise en compte de la pénibilité de leur métier.

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a affirmé disposer de 700 millions d’euros pour régler les comptes épargne-temps des médecins et les heures supplémentaires impayées des agents hospitaliers. Selon les chiffres du ministère, 4 millions de journées ont été épargnées, avec une moyenne de 42 jours par praticien et 3,5 jours par agents. Les hôpitaux ont aussi accumulé 23 millions d’heures supplémentaires impayées, majoritairement chez les personnels non médicaux.

La négociation devra fixer un prix de rachat des jours épargnés, un calendrier de règlement, et la possibilité de transformer ces RTT en points retraite. Par ailleurs, la ministre a assuré aux syndicats, selon Le Monde (édition datée du 9/01/2008), qu’elle entamerait des négociations sur la rémunération, les gardes et les astreintes.

Les anesthésistes réanimateurs des hôpitaux publics ont rejoint le 3 janvier les urgentistes dans la grève des gardes et des astreintes. Les deux professions se sont réunies en intersyndicales, et souhaitent participer aux négociations ouvertes le 7 janvier prochain avec le ministère de la Santé, pour que leur métier soit revalorisé, et leur statut rénové. Ces grèves n’ont pas d’incidence pour les patients, car les administrations assignent les grévistes pour qu’ils assurent la permanence des soins.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a indiqué le 26 décembre que les franchises médicales seraient déduites au fur et à mesure des remboursements, dans la limite de 50 euros par an (plafond annuel), et de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux et 4 euros par jour pour les transports sanitaires (plafonds journaliers). En cas de tiers payant, la franchise sera déduite d’un remboursement ultérieur.

Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU), les enfants et les femmes enceintes en seront exonérés.

Gérard LARCHER, ancien ministre délégué au Travail et ancien président de la Fédération hospitalière de France, a présenté le 21 décembre un premier bilan de sa commission, chargée de réfléchir sur les missions de l’hôpital.

Gérard LARCHER a insisté sur la nécessité de placer les hôpitaux et les cliniques privées sur un plan d’égalité, alors qu’elles seront rémunérées par la Sécurité sociale de façon identique d’ici 2012. Il s’agit, pour lui, d’éviter un décrochage du secteur hospitalier public et sa disparition de certains territoires. Pour y parvenir, la commission suggère :

 de prendre des mesures permettant aux hôpitaux de se rapprocher des conditions de fonctionnement des cliniques privées, comme des statuts d’hôpitaux variables selon leur taille, une rémunération incitative des médecins...

 de redéfinir les conditions de fonctionnement des établissements privés, qui participent à un service à la population majoritairement financé par des fonds publics. Un cahier des charges pourrait donc leur être imposé, pour une délégation de service public plus complète et plus transparente, avec le respect des tarifs de Sécurité sociale pour une partie de leur activité, ou des garanties d’indépendance des médecins par rapport au management, pour lutter contre le risque de dérive dans la recherche de rentabilité à court terme.

La commission rendra son rapport définitif à la mi-avril, avec des propositions concrètes.

Des médecins urgentistes hospitaliers des mouvements Amuhf (Association des médecins urgentistes de france) et Samu de France ont lancé le 24 décembre une grève illimitée pour dénoncer les « promesses non tenues du gouvernement en matière de pénibilité, de compte épargne temps, de rémunération des gardes et de retraites ».

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a évoqué plusieurs sujets lors d’un entretien paru dans Le Figaro (édition du 21/12/2007) :

 la récupération des RTT dans les hôpitaux : la ministre de la Santé annonce l’ouverture de négociations pour le début du mois de janvier. Elle évalue le stock de RTT à 23 millions d’heures supplémentaires non réglées, plus 3,5 millions de RTT dans les comptes épargne-temps.

 la réforme de la carte hospitalière : Roselyne BACHELOT annonce qu’il n’y aura aucune fermeture d’hôpital. La réforme pourrait distinguer des hôpitaux de proximité pour les urgences, le long séjour, la gériatrie, les consultations de chirurgie et le suivi des grossesses, et des hôpitaux moins proches disposant de plateaux techniques modernes pour les opérations.

 le remplacement des agences régionales d’hospitalisation par des Agences Régionales de Santé (ARS) : la ministre de la Santé présentera mi-2008 une loi qui tiendra compte des conclusions des états généraux de l’organisation de la santé, ainsi que des missions de Messieurs LARCHER (sur l’hôpital) et FLAJOLET (sur l’égal accès aux soins sur le territoire). Les ARS seront créées au 1er janvier 2009 pour organiser les soins dans les régions, entre l’hôpital et la ville, en réseaux entre les médecins libéraux et les urgentistes.

Le Conseil constitutionnel, saisi par les parlementaires socialistes, a validé le 13 décembre les franchises médicales, instaurées par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Le Conseil constitutionnel a considéré que le législateur pouvait instaurer une franchise sur certains frais médicaux pour contribuer à l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale.

Les Sénateurs PS ont déposé le 28 novembre un recours auprès du Conseil constitutionnel contre le projet de financement de la Sécurité sociale, dans lequel ils contestent l’instauration des franchises médicales. Les Sénateurs PS considèrent que ces franchises constituent une double atteinte au droit à la santé et au principe d’égalité.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 a été définitivement adopté par le Parlement le 23 novembre. Ce projet instaure :

 les franchises non remboursées sur les médicaments (50 centimes par boîte), les actes paramédicaux (50 centimes par acte) et les transports sanitaires (2 euros par transport), avec un plafond annuel de 50 euros et une application à compter du 1er janvier 2008 ;

 la politique de « stabilisateurs automatiques » qui instaure un délai de six mois avant l’entrée en vigueur de revalorisations d’honoraires, et leur suspension immédiate en cas d’alerte sur les dépenses. En revanche, les médecins en honoraires libres ne seront pas tenus d’effectuer un quota d’actes aux tarifs sécu, mais au-delà d’un certain montant fixé par décret, les actes en honraires libres devront faire l’objet d’un devis informatif ;

 une contribution sociale sur les stock-options et les actions gratuites, pour les titres attribués après le 15 octobre 2007 : 2,5% de contribution employeur lors de la distribution de stock-options, 2,5% de contribution salariée sur la plus-value réalisée, et 10% de contribution employeur sur les actions gratuites.

Ce projet vise à contenir le déficit de la Sécurité sociale à 8,8 milliards d’euros.

Selon le journal Le Monde (édition du 26/10/07), le gouvernement a renoncé à son projet visant à limiter l’installation des médecins généralistes et spécialistes dans les zones où ils sont déjà sur-représentés. Sans attendre son examen par l’Assemblée nationale dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, le gouvernement a décidé de réécrire l’article. Le texte prévoyait initialement de débattre des conditions et des modalités de conventionnement en fonction de la densité de la zone, pour tenter de corriger les disparités géographiques, mais sans établir de mesures coercitives. Le nouveau texte devrait supprimer toute référence au conventionnement et inciter plutôt sur des mesures incitatives à l’installation.

Par ailleurs, le nouveau projet gouvernemental devrait permettre d’associer les syndicats et associations de jeunes praticiens aux négociations conventionnelles ainsi qu’aux Etats généraux de la démographique médicale que la ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a prévu d’organiser au début de l’année 2008.

Le président de la République a détaillé le 16 octobre les mesures qui seront prises à partir de 2008 pour donner à l’hôpital une plus grande autonomie et une plus grande souplesse de gestion. L’objectif est qu’il n’y ait plus de déficit d’exploitation d’ici 2012. Pour ce faire, Nicolas SARKOZY demande :

 une tarification à 100% pour les courts séjours, avec en particulier l’extension aux moyens séjours et à la psychiatrie le financement à l’activité, qui deviendra la règle l’an prochain pour les services de médecine, de chirurgie et d’obstétrique,

 le cadrage des contrats entre les agences régionales d’hospitalisation et les hôpitaux, mais aussi entre les directions d’établissements et les médecins, avec des objectifs clairs et chiffrés, et des sanctions positives ou négatives,

 une évolution de la certification des établissements, avec des sanctions en fonction des résultats,

 la prééminence du directeur comme seul patron de l’hôpital, avec la possibilité pour lui d’externaliser plus facilement les activités, proposer plusieurs types de contrat au fonctionnaire, dont des contrats de droit privé, plus précaires mais mieux rémunérés,

 la diffusion de l’intéressement.

Nicolas SARKOZY a également installé la commission LARCHER sur les missions de l’hôpital, qui formulera ses propositions d’ici au printemps prochain, en particulier pour favoriser la recherche. Le président de la République a évoqué l’alternance des années de soins, d’enseignement, et de recherche pour les médecins hospitalo-universitaires qui sont censés actuellement mener les trois activités de front.

Le chef de l’Etat a, par ailleurs, précisé que les conditions d’installation des médecins, liés dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale à la densité de la zone d’exercice, feraient l’objet de concertation entre l’assurance-maladie, les représentants des internes et des étudiants en médecine.

Le gouvernement a présenté le 24 septembre le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui intégre un plan de redressement de 4 milliards couverts à parts égales entre des économies sur des dépenses et des recettes nouvelles, pour un déficit prévu à 8,9 milliards d’euros en 2008 (contre 11,7 milliards d’euros en 2007), et un équilibre d’ici 2012.

Les économies (1,7 milliard d’euros) seront supportées pour 850 millions d’euros par les franchises (0,5 euro par boîte de médicament et par acte paramédical, et 2 euros par transport sanitaire - plafonné à 50 euros par an, en plus des 50 euros du forfait annuel pour les actes médicaux - mais les bénéficiaires de la couverture maladie universelle, les femmes enceintes et les moins de 18 ans, sauf les apprentis, seront exonérés).

D’autres économies seront assurées par /

 le maintien des pénalités de remboursement hors parcours de soins et sur la consommation de médicaments non génériques ;

 la tarification des hôpitaux à l’activité (et non sur la base d’une enveloppe fixe pour 50% de leur budget), pour les inciter à augmenter leur productivité et l’incitation à leur regroupement ou à leur spécialisation ;

 la réduction du nombre de pharmacie en empêchant pendant dix ans, sauf dans les zones mal couvertes, que le regroupement de deux pharmacies ne donne la possibilité d’en créer une nouvelle.

 l’exigence d’une négociation entre l’assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux pour limiter l’installation de nouveaux praticiens dans les zones surmédicalisées.

 la maîtrise de la hausse des tarifs : les revalorisations des professionnels de la santé ne pourront s’appliquer qu’après une période d’observation de six mois, pour vérifier leur compatibilité avec les objectifs de dépenses fixées. En cas d’alerte, les revalorisations non encore entrées en vigueur seront repoussées au plus tard le 1er janvier suivant ;

 l’expérimentation des forfaits annuels pour les médecins libéraux suivants des malades chroniques ;

 l’encouragement financier à la maîtrise de la prescription ;

 l’exigence de devis pour les actes sur lesquels les dépassements sont fréquents et élevés (chirurgie, odontologie...)

 la suppression des exonérations sur les cotisations concernant le risque professionnel.

Les recettes seront assurées essentiellement par :

 l’assujettissement à la CSG au taux normal de 7,5% des préretraites et l’augmentation de la contribution employeur sur les préretraites de 24,15 à 50%. Les mises en retraite d’office seront soumises à une contribution de 25% en 2008 et 50% en 2009, qui sera versée à la CNAV (300 millions d’euros attendus en 2008) ;

 l’anticipation du prélèvement des contributions sociales sur les dividendes, soit 870 millions d’euros pour 2008 ;

 la taxation de 1% sur le chiffre d’affaires des laboratoires (100 millions d’euros).

Le ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a assuré le 20 septembre qu’un dispositif de stabilisation serait mis en place, pour éviter qu’aucun hôpital public de se trouve en difficulté, du fait du passage de 50 à 100% du financement à l’activité, annoncé par le président de la République.

Nicolas SARKOZY a ouvert le 18 septembre un grand débat sur le financement de la santé, en indiquant que l’assurance-maladie n’avait pas vocation à tout prendre en charge, sans rien réguler ni contrôler. Le président de la République a souhaité lancer les débats, concernant en particulier :

 la liberté d’installation des praticiens,
 la répartition des charges de financement entre ce qui la responsabilité individuelle et la solidarité collective,
 la prise en charge de la dépendance,
 l’assurance indivudelle,
 l’aide à l’achat d’une complémentaire santé.

L’objectif est d’en tirer des conclusions au premier semestre 2008. Nicolas SARKOZY a précisé que les hôpitaux publics seraient intégralement financés à l’activité en 2008, contre 50% aujourd’hui.

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a précisé, dans un entretien publié par Le Figaro du 1er août, les modalités de la franchise médicale, chargée tout à la fois de responsabiliser les assurés et de financer les plans Alzheimer, Cancer, ainsi que de doubler le nombre de structures de soins palliatifs.

Le gouvernement proposera dans le cadre du financement de la Sécurité sociale pour 2008, d’instaurer à partir du 1er janvier 2008 une franchise de 0,50 euro par boîte de médicament, de 0,50 euro par acte paramédical et de 2 euros pour les transports sanitaires. Cette franchise sera plafonnée à 50 euros par an et par personne. En seront exonérés les titulaires de la couverture maladie universelle (CMU), de l’aide médicale d’Etat, les femmes enceintes et les enfants.

Ces mesures devraient, selon la ministre, rapporter environ 850 millions d’euros. Elles feront l’objet de concertation avec les syndicats en septembre prochain.

Le ministre du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique, Eric WOERTH, a indiqué dans un entretien au quotidien Le Monde daté du 25 juillet, que l’Etat apurera sa dette à l’égard de la Sécurité sociale, soit 5,1 milliards d’euros avant octobre prochain.

Le ministre a par ailleurs indiquer être plus favorable à la maîtrise de la dépense par le renforcement du parcours de soins, la mise en place du dossier médical partagé, voire l’instauration d’une franchise, plutôt qu’à l’augmentation de la CRDS ou de la CSG.

Le ministre du budget et des comptes publics, Eric WOERTH, a annoncé que l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie ne devrait pas dépasser 2% en 2008, au lieu de 2,5% en 2007. Cet objectif intègre la poursuite de la maîtrise médicalisée et de nouvelles recettes comme les franchises, dont le principe sera débattu cet automne.

Le Premier ministre François FILLON a déclaré le 3 juillet que l’assurance-maladie était le défi le plus urgent, compte tenu de la dérive des dépenses.

Le gouvernement a donc décidé d’agir vite, en appliquant sans délai les propositions de la Caisse nationale (CNAM), parmi lesquelles :

 un moindre remboursement hors du parcours de soin
 le relèvement du plafond journalier des forfaits à un euro
 la baisse des prix des médicaments
 la baisse des tarifs des radiologues et des biologistes

Le Premier ministre a indiqué que ces mesures, qui devraient permettre d’économiser 1,2 milliards d’euros en année pleine, n’éviterons pas les décisions structurelles telles que :

 les franchises, qui figureront dans le budget 2008 de la Sécurité Sociale : leurs modalités ne sont pas encore fixées

 le bouclier sanitaire pour plafonner les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale et dépendant du revenu de chacun.

 l’ouverture d’un chantier de réflexion sur la justification des dépenses, le financement de l’assurance-maladie et sa gouvernance.

Lors d’une visite du centre hospitalier de Dunkerque, le président de la République a souhaité que la ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, conduise une concertation sur les grandes missions de l’hôpital.

Considérant que l’hôpital public ne peut pas tout porter, Nicolas SARKOZY a indiqué qu’il fallait définir des structures en amont et en aval de l’hôpital.

Considérant la facilité qui consiste à se présenter à toute heure du jour ou de la nuit aux services d’urgence, le président a insisté sur la responsabilité des patients.

Nicolas SARKOZY a également appelé à une nouvelle gouvernance pour mieux organiser la direction des hôpitaux et leur donner plus d’autonomie.

Enfin, le président a indiqué qu’il fallait revoir la carte hospitalière pour éviter de doubler les services, sans crainte de bousculer le conservatisme et l’immobilisme.