La loi hôpital, patients, santé et territoire devrait être débattue à l’Assemblée nationale fin janvier. Le projet de loi vise à rationaliser le fonctionnement de l’hôpital et à améliorer la coordination entre médecine de ville et médecine hospitalière.

Elle prévoit la création d’agence de santé (ARS) qui devront regrouper les agents des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), chargées des questions de santé publique, et les agents des agences régionales d’hospitalisation, en charge de la gestion hospitalière. Les ARS devront assurer à la fois les questions de prévention, tout en gérant la permanence des soins, les gardes et la répartition des lits hospitaliers. Elles coifferont aussi les médecins libéraux, les hôpitaux, les maisons de retraite, et seront présidées par les préfets de région.

Le projet de loi prévoit aussi la création de communautés hospitalières de territoire, qui regrouperont plusieurs hôpitaux complémentaires : un centre hospitalier de référence travaillera avec d’autres établissement, en coordination.

Le président de la République, Nicolas SARKOZY, évoquera le 18 septembre prochain la prochaine réforme du système de santé avec :

 la réforme de l’hôpital, avec le regroupement d’établissements et leur autonomie plus forte ;

 la création d’Agences Régionales de Santé (ARS), qui devront mieux coordonner médecine de ville et hôpital, prendront en charge la prévention et la veille sanitaire, la permanence des soins, l’organisation territoriale de la santé et son efficacité économique.

Le sécateur UMP Gérard LARCHER, ancien ministre et ancien président de la Fédération hospitalière de France, a remis le 10 avril au président de la République son rapport sur la réorganisation de l’hôpital.

Parmi ses propositions :

 L’incitation au regroupement des hôpitaux publics dans une communauté hospitalière, à l’échelon de chaque territoire de santé. La communauté hospitalière coordonne l’organisation des soins. Le territoire de santé est délimité par les acteurs locaux. Et seules ces communautés hospitalière bénéficient d’un nouveau statut, affranchi des pesanteurs, tels le code des marchés publics.

 Le pilotage des CHU et des communautés hospitalières sera assuré par un conseil de surveillance et un directoire. le premier réunit les élus locaux, les représentants du personnel et des médecins hospitaliers, des personnalités qualifiées, des usagers, des médecins libéraux. Il choisit le directeur qui pourra venir du privé. Ce choix est validé par le ministère de la Santé. Le directoire est essentiellement composé de soignants. Il nomme les médecins, avec la validation de la Agence Régionale de Santé (ARS), et peut s’ils sont mal évalués être placés en « recherche d’emploi ».

 Les médecins peuvent abandonner leur statut hospitalier pour être payés en fonction de leur activité ou de leurs responsabilités. Le choix est réversible, et des médecins libéraux peuvent être recrutés dans le secteur public à temps partiel, en CDI, en étant payés à l’acte. Le personnel de l’hôpital est intéressé sur l’activité et sur les résultats financiers.

 La mission de l’hôpital doit être centré sur la phase aigüe de la maladie. Des structures en aval (réadaptation, gériatrie...) doivent permettre de désengorger les urgences. Mais le rapport recommande une identification « fine » des besoins plutôt qu’une approche uniforme des reconversions ou des fermetures éventuelles.

 Le lien entre les malades, leur famille et leur médecin traitant est assuré par un médecin référent dans l’établissement, utilisant des messageries sécurisées permettant des échanges de courriels.

 Les cliniques privées peuvent opter pour un contrat de service public : en échange de certaines obligations (urgences, modération des dépassements d’horaire...), elles reçoivent des subventions. Le regroupement des cliniques privées voit son contrôle renforcé par la Haute Autorité de la concurrence, pour éviter des situations de monopole local.

 Des équipes de recherche atteignant une taille critique sont constituées par interrégions. Elles reçoivent des labels dont dépend leur financement. Des fondations associant CHU et entreprises privées peuvent être créées.

Le président de la République présentera les grandes orientations de la réforme de l’hôpital le 17 avril prochain.

Roselyne BACHELOT, ministre de la Santé, a proposé le 8 février plusieurs mesures pour lutter contre le désert médical :

 pour éviter l’isolement des médecins, favoriser l’installation de plusieurs médecins ensemble, ou avec d’autres professionnels de la santé. La ministre propose de soutenir les structures « maisons de la santé » ou les « pôles de santé libéral », en apportant des aides financières à l’installation ou à l’organisation des soins. 100 projets pluridisciplinaires seront aidés à hauteur de 50 000 euros maximum dès 2008 ;

 pour soutenir l’installation dans des zones en manque de médecins, des « contrats territoriaux d’installation » pourraient être signés entre les professionnels de la santé, l’Assurance-maladie et les collectivités locales. Le médecin s’engagerait à rester une durée minimale dans un village, en échange de la garantie de maintien de certains services publics. L’ouverture par des médecins de zones surdotées de cabinets secondaires dans les zones déficitaires serait également favorisée ;

 pour augmenter la sécurité des premières années d’exercice, le salariat d’un médecin par un confrère serait favorisé ;

 pour organiser l’offre de soins, un pilotage territorial serait réalisé au niveau régional par des Agences Régionales de Santé (ARS) pour coordonner les missions de l’hôpital, de la médecine de ville et du médico-social, dans une perspective de plus grande efficacité.

Les conclusions des états généraux de l’organisation de la santé seront tirées début avril. Elles inspireront la loi « santé » annoncée pour septembre.

Le ministère de la Santé et les syndicats hospitaliers (CGT, CFDT, CFTC, CGC, SNCH et FO) ont entamé le 22 janvier les négociations sur le paiement des heures supplémentaires impayées des agents hospitaliers. La ministre Roselyne BACHELOT a proposé selon Les Echos (édition du 23/01/2008) le paiement de toutes les heures au tarif forfaitaire de 11 euros brut. Les syndicats réclament un traitement normal à 107% les 14 premières heures et 127% au-delà. La CFDT a proposé un compromis au tarif réglementaire les 14 premières heures et les suivantes à 15 euros brut. Le gouvernement fera une nouvelle proposition avant le 29 janvier.

Sur les RTT, le ministère propose de racheter 50% des jours stockés par les agents au tarfi réglementaire de la fonction publique (soit 65 euros par jour pour la catégorie C, 80 euros pour la B et 125 euros pour la A). Les syndicats souhaiteraient un effort supplémentaire de 10%.

Une dernière séance de négociation sera menée le 29 janvier.

Un accord a été conclu entre la ministre de la santé, Roselyne BACHELOT, et trois des quatre organisations de praticiens : l’Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers (INPH), la Coordination Médicale Hospitalière (CMH) et le Syndicat National des Médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des hôpitaux publics (Snam-HP). Seul la Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH), première organisation, a refusé de signer l’accord en dénonçant un montant inférieur à la « médiane d’une journée de praticien » (Le Monde - édition datée du 17/01/2008). Elle demandait 420 euros par jour, selon Les Echos (édition du 16/01/2008).

L’accord, qui s’appliquera aux 33 000 praticiens hospitaliers, prévoit la possibilité pour les médecins de se faire payer la moitié des jours de RTT accumulés sur leurs comptes épargne-temps, au tarif de 300 euros brut par jour. Le solde pourra être converti en journées de repos ou en points retraite. L’opération devrait coûter 240 millions d’euros. Les hôpitaux qui n’ont pas provisionné les sommes nécessaires recevront une aide de l’Etat.

La ministre a indiqué que le système des RTT devrait être revu pour éviter de nouvelles accumulations et que les dossiers de l’attractivité des carrières, des rémunérations et de la permanence des soins seraient également abordés au cours du deuxième trimestre 2008. Les infirmiers et les aides soignants négocieront le 22 janvier prochain. Les urgentistes et réanimateurs anesthésistes, en grève depuis le 24 décembre, appellent à une grève des soins non urgents le 17 janvier pour dénoncer l’absence de prise en compte de la pénibilité de leur métier.

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a affirmé disposer de 700 millions d’euros pour régler les comptes épargne-temps des médecins et les heures supplémentaires impayées des agents hospitaliers. Selon les chiffres du ministère, 4 millions de journées ont été épargnées, avec une moyenne de 42 jours par praticien et 3,5 jours par agents. Les hôpitaux ont aussi accumulé 23 millions d’heures supplémentaires impayées, majoritairement chez les personnels non médicaux.

La négociation devra fixer un prix de rachat des jours épargnés, un calendrier de règlement, et la possibilité de transformer ces RTT en points retraite. Par ailleurs, la ministre a assuré aux syndicats, selon Le Monde (édition datée du 9/01/2008), qu’elle entamerait des négociations sur la rémunération, les gardes et les astreintes.

Les anesthésistes réanimateurs des hôpitaux publics ont rejoint le 3 janvier les urgentistes dans la grève des gardes et des astreintes. Les deux professions se sont réunies en intersyndicales, et souhaitent participer aux négociations ouvertes le 7 janvier prochain avec le ministère de la Santé, pour que leur métier soit revalorisé, et leur statut rénové. Ces grèves n’ont pas d’incidence pour les patients, car les administrations assignent les grévistes pour qu’ils assurent la permanence des soins.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a indiqué le 26 décembre que les franchises médicales seraient déduites au fur et à mesure des remboursements, dans la limite de 50 euros par an (plafond annuel), et de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux et 4 euros par jour pour les transports sanitaires (plafonds journaliers). En cas de tiers payant, la franchise sera déduite d’un remboursement ultérieur.

Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU), les enfants et les femmes enceintes en seront exonérés.

Gérard LARCHER, ancien ministre délégué au Travail et ancien président de la Fédération hospitalière de France, a présenté le 21 décembre un premier bilan de sa commission, chargée de réfléchir sur les missions de l’hôpital.

Gérard LARCHER a insisté sur la nécessité de placer les hôpitaux et les cliniques privées sur un plan d’égalité, alors qu’elles seront rémunérées par la Sécurité sociale de façon identique d’ici 2012. Il s’agit, pour lui, d’éviter un décrochage du secteur hospitalier public et sa disparition de certains territoires. Pour y parvenir, la commission suggère :

 de prendre des mesures permettant aux hôpitaux de se rapprocher des conditions de fonctionnement des cliniques privées, comme des statuts d’hôpitaux variables selon leur taille, une rémunération incitative des médecins...

 de redéfinir les conditions de fonctionnement des établissements privés, qui participent à un service à la population majoritairement financé par des fonds publics. Un cahier des charges pourrait donc leur être imposé, pour une délégation de service public plus complète et plus transparente, avec le respect des tarifs de Sécurité sociale pour une partie de leur activité, ou des garanties d’indépendance des médecins par rapport au management, pour lutter contre le risque de dérive dans la recherche de rentabilité à court terme.

La commission rendra son rapport définitif à la mi-avril, avec des propositions concrètes.

Des médecins urgentistes hospitaliers des mouvements Amuhf (Association des médecins urgentistes de france) et Samu de France ont lancé le 24 décembre une grève illimitée pour dénoncer les « promesses non tenues du gouvernement en matière de pénibilité, de compte épargne temps, de rémunération des gardes et de retraites ».

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a évoqué plusieurs sujets lors d’un entretien paru dans Le Figaro (édition du 21/12/2007) :

 la récupération des RTT dans les hôpitaux : la ministre de la Santé annonce l’ouverture de négociations pour le début du mois de janvier. Elle évalue le stock de RTT à 23 millions d’heures supplémentaires non réglées, plus 3,5 millions de RTT dans les comptes épargne-temps.

 la réforme de la carte hospitalière : Roselyne BACHELOT annonce qu’il n’y aura aucune fermeture d’hôpital. La réforme pourrait distinguer des hôpitaux de proximité pour les urgences, le long séjour, la gériatrie, les consultations de chirurgie et le suivi des grossesses, et des hôpitaux moins proches disposant de plateaux techniques modernes pour les opérations.

 le remplacement des agences régionales d’hospitalisation par des Agences Régionales de Santé (ARS) : la ministre de la Santé présentera mi-2008 une loi qui tiendra compte des conclusions des états généraux de l’organisation de la santé, ainsi que des missions de Messieurs LARCHER (sur l’hôpital) et FLAJOLET (sur l’égal accès aux soins sur le territoire). Les ARS seront créées au 1er janvier 2009 pour organiser les soins dans les régions, entre l’hôpital et la ville, en réseaux entre les médecins libéraux et les urgentistes.

Le Conseil constitutionnel, saisi par les parlementaires socialistes, a validé le 13 décembre les franchises médicales, instaurées par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Le Conseil constitutionnel a considéré que le législateur pouvait instaurer une franchise sur certains frais médicaux pour contribuer à l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale.

Les Sénateurs PS ont déposé le 28 novembre un recours auprès du Conseil constitutionnel contre le projet de financement de la Sécurité sociale, dans lequel ils contestent l’instauration des franchises médicales. Les Sénateurs PS considèrent que ces franchises constituent une double atteinte au droit à la santé et au principe d’égalité.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 a été définitivement adopté par le Parlement le 23 novembre. Ce projet instaure :

 les franchises non remboursées sur les médicaments (50 centimes par boîte), les actes paramédicaux (50 centimes par acte) et les transports sanitaires (2 euros par transport), avec un plafond annuel de 50 euros et une application à compter du 1er janvier 2008 ;

 la politique de « stabilisateurs automatiques » qui instaure un délai de six mois avant l’entrée en vigueur de revalorisations d’honoraires, et leur suspension immédiate en cas d’alerte sur les dépenses. En revanche, les médecins en honoraires libres ne seront pas tenus d’effectuer un quota d’actes aux tarifs sécu, mais au-delà d’un certain montant fixé par décret, les actes en honraires libres devront faire l’objet d’un devis informatif ;

 une contribution sociale sur les stock-options et les actions gratuites, pour les titres attribués après le 15 octobre 2007 : 2,5% de contribution employeur lors de la distribution de stock-options, 2,5% de contribution salariée sur la plus-value réalisée, et 10% de contribution employeur sur les actions gratuites.

Ce projet vise à contenir le déficit de la Sécurité sociale à 8,8 milliards d’euros.

Selon le journal Le Monde (édition du 26/10/07), le gouvernement a renoncé à son projet visant à limiter l’installation des médecins généralistes et spécialistes dans les zones où ils sont déjà sur-représentés. Sans attendre son examen par l’Assemblée nationale dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, le gouvernement a décidé de réécrire l’article. Le texte prévoyait initialement de débattre des conditions et des modalités de conventionnement en fonction de la densité de la zone, pour tenter de corriger les disparités géographiques, mais sans établir de mesures coercitives. Le nouveau texte devrait supprimer toute référence au conventionnement et inciter plutôt sur des mesures incitatives à l’installation.

Par ailleurs, le nouveau projet gouvernemental devrait permettre d’associer les syndicats et associations de jeunes praticiens aux négociations conventionnelles ainsi qu’aux Etats généraux de la démographique médicale que la ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a prévu d’organiser au début de l’année 2008.

Le président de la République a détaillé le 16 octobre les mesures qui seront prises à partir de 2008 pour donner à l’hôpital une plus grande autonomie et une plus grande souplesse de gestion. L’objectif est qu’il n’y ait plus de déficit d’exploitation d’ici 2012. Pour ce faire, Nicolas SARKOZY demande :

 une tarification à 100% pour les courts séjours, avec en particulier l’extension aux moyens séjours et à la psychiatrie le financement à l’activité, qui deviendra la règle l’an prochain pour les services de médecine, de chirurgie et d’obstétrique,

 le cadrage des contrats entre les agences régionales d’hospitalisation et les hôpitaux, mais aussi entre les directions d’établissements et les médecins, avec des objectifs clairs et chiffrés, et des sanctions positives ou négatives,

 une évolution de la certification des établissements, avec des sanctions en fonction des résultats,

 la prééminence du directeur comme seul patron de l’hôpital, avec la possibilité pour lui d’externaliser plus facilement les activités, proposer plusieurs types de contrat au fonctionnaire, dont des contrats de droit privé, plus précaires mais mieux rémunérés,

 la diffusion de l’intéressement.

Nicolas SARKOZY a également installé la commission LARCHER sur les missions de l’hôpital, qui formulera ses propositions d’ici au printemps prochain, en particulier pour favoriser la recherche. Le président de la République a évoqué l’alternance des années de soins, d’enseignement, et de recherche pour les médecins hospitalo-universitaires qui sont censés actuellement mener les trois activités de front.

Le chef de l’Etat a, par ailleurs, précisé que les conditions d’installation des médecins, liés dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale à la densité de la zone d’exercice, feraient l’objet de concertation entre l’assurance-maladie, les représentants des internes et des étudiants en médecine.

Le gouvernement a présenté le 24 septembre le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui intégre un plan de redressement de 4 milliards couverts à parts égales entre des économies sur des dépenses et des recettes nouvelles, pour un déficit prévu à 8,9 milliards d’euros en 2008 (contre 11,7 milliards d’euros en 2007), et un équilibre d’ici 2012.

Les économies (1,7 milliard d’euros) seront supportées pour 850 millions d’euros par les franchises (0,5 euro par boîte de médicament et par acte paramédical, et 2 euros par transport sanitaire - plafonné à 50 euros par an, en plus des 50 euros du forfait annuel pour les actes médicaux - mais les bénéficiaires de la couverture maladie universelle, les femmes enceintes et les moins de 18 ans, sauf les apprentis, seront exonérés).

D’autres économies seront assurées par /

 le maintien des pénalités de remboursement hors parcours de soins et sur la consommation de médicaments non génériques ;

 la tarification des hôpitaux à l’activité (et non sur la base d’une enveloppe fixe pour 50% de leur budget), pour les inciter à augmenter leur productivité et l’incitation à leur regroupement ou à leur spécialisation ;

 la réduction du nombre de pharmacie en empêchant pendant dix ans, sauf dans les zones mal couvertes, que le regroupement de deux pharmacies ne donne la possibilité d’en créer une nouvelle.

 l’exigence d’une négociation entre l’assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux pour limiter l’installation de nouveaux praticiens dans les zones surmédicalisées.

 la maîtrise de la hausse des tarifs : les revalorisations des professionnels de la santé ne pourront s’appliquer qu’après une période d’observation de six mois, pour vérifier leur compatibilité avec les objectifs de dépenses fixées. En cas d’alerte, les revalorisations non encore entrées en vigueur seront repoussées au plus tard le 1er janvier suivant ;

 l’expérimentation des forfaits annuels pour les médecins libéraux suivants des malades chroniques ;

 l’encouragement financier à la maîtrise de la prescription ;

 l’exigence de devis pour les actes sur lesquels les dépassements sont fréquents et élevés (chirurgie, odontologie...)

 la suppression des exonérations sur les cotisations concernant le risque professionnel.

Les recettes seront assurées essentiellement par :

 l’assujettissement à la CSG au taux normal de 7,5% des préretraites et l’augmentation de la contribution employeur sur les préretraites de 24,15 à 50%. Les mises en retraite d’office seront soumises à une contribution de 25% en 2008 et 50% en 2009, qui sera versée à la CNAV (300 millions d’euros attendus en 2008) ;

 l’anticipation du prélèvement des contributions sociales sur les dividendes, soit 870 millions d’euros pour 2008 ;

 la taxation de 1% sur le chiffre d’affaires des laboratoires (100 millions d’euros).

Le ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a assuré le 20 septembre qu’un dispositif de stabilisation serait mis en place, pour éviter qu’aucun hôpital public de se trouve en difficulté, du fait du passage de 50 à 100% du financement à l’activité, annoncé par le président de la République.

Nicolas SARKOZY a ouvert le 18 septembre un grand débat sur le financement de la santé, en indiquant que l’assurance-maladie n’avait pas vocation à tout prendre en charge, sans rien réguler ni contrôler. Le président de la République a souhaité lancer les débats, concernant en particulier :

 la liberté d’installation des praticiens,
 la répartition des charges de financement entre ce qui la responsabilité individuelle et la solidarité collective,
 la prise en charge de la dépendance,
 l’assurance indivudelle,
 l’aide à l’achat d’une complémentaire santé.

L’objectif est d’en tirer des conclusions au premier semestre 2008. Nicolas SARKOZY a précisé que les hôpitaux publics seraient intégralement financés à l’activité en 2008, contre 50% aujourd’hui.

La ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, a précisé, dans un entretien publié par Le Figaro du 1er août, les modalités de la franchise médicale, chargée tout à la fois de responsabiliser les assurés et de financer les plans Alzheimer, Cancer, ainsi que de doubler le nombre de structures de soins palliatifs.

Le gouvernement proposera dans le cadre du financement de la Sécurité sociale pour 2008, d’instaurer à partir du 1er janvier 2008 une franchise de 0,50 euro par boîte de médicament, de 0,50 euro par acte paramédical et de 2 euros pour les transports sanitaires. Cette franchise sera plafonnée à 50 euros par an et par personne. En seront exonérés les titulaires de la couverture maladie universelle (CMU), de l’aide médicale d’Etat, les femmes enceintes et les enfants.

Ces mesures devraient, selon la ministre, rapporter environ 850 millions d’euros. Elles feront l’objet de concertation avec les syndicats en septembre prochain.

Le ministre du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique, Eric WOERTH, a indiqué dans un entretien au quotidien Le Monde daté du 25 juillet, que l’Etat apurera sa dette à l’égard de la Sécurité sociale, soit 5,1 milliards d’euros avant octobre prochain.

Le ministre a par ailleurs indiquer être plus favorable à la maîtrise de la dépense par le renforcement du parcours de soins, la mise en place du dossier médical partagé, voire l’instauration d’une franchise, plutôt qu’à l’augmentation de la CRDS ou de la CSG.

Le ministre du budget et des comptes publics, Eric WOERTH, a annoncé que l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie ne devrait pas dépasser 2% en 2008, au lieu de 2,5% en 2007. Cet objectif intègre la poursuite de la maîtrise médicalisée et de nouvelles recettes comme les franchises, dont le principe sera débattu cet automne.

Le Premier ministre François FILLON a déclaré le 3 juillet que l’assurance-maladie était le défi le plus urgent, compte tenu de la dérive des dépenses.

Le gouvernement a donc décidé d’agir vite, en appliquant sans délai les propositions de la Caisse nationale (CNAM), parmi lesquelles :

 un moindre remboursement hors du parcours de soin
 le relèvement du plafond journalier des forfaits à un euro
 la baisse des prix des médicaments
 la baisse des tarifs des radiologues et des biologistes

Le Premier ministre a indiqué que ces mesures, qui devraient permettre d’économiser 1,2 milliards d’euros en année pleine, n’éviterons pas les décisions structurelles telles que :

 les franchises, qui figureront dans le budget 2008 de la Sécurité Sociale : leurs modalités ne sont pas encore fixées

 le bouclier sanitaire pour plafonner les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale et dépendant du revenu de chacun.

 l’ouverture d’un chantier de réflexion sur la justification des dépenses, le financement de l’assurance-maladie et sa gouvernance.

Lors d’une visite du centre hospitalier de Dunkerque, le président de la République a souhaité que la ministre de la Santé, Roselyne BACHELOT, conduise une concertation sur les grandes missions de l’hôpital.

Considérant que l’hôpital public ne peut pas tout porter, Nicolas SARKOZY a indiqué qu’il fallait définir des structures en amont et en aval de l’hôpital.

Considérant la facilité qui consiste à se présenter à toute heure du jour ou de la nuit aux services d’urgence, le président a insisté sur la responsabilité des patients.

Nicolas SARKOZY a également appelé à une nouvelle gouvernance pour mieux organiser la direction des hôpitaux et leur donner plus d’autonomie.

Enfin, le président a indiqué qu’il fallait revoir la carte hospitalière pour éviter de doubler les services, sans crainte de bousculer le conservatisme et l’immobilisme.